Teksti: Markku Vähätalo
Väitöskirjatutkimuksessani selvitin tyypin 2 diabeetikoiden insuliinihoidon aloittamista avohoidossa. Insuliini paransi selvästi sokeritasapainoa, mutta aiheutti painonnousua. Yhdistelmähoito, jossa insuliiniin yhdistettiin metformiini, oli tehokkaampaa kuin pelkkä insuliini ja aiheutti vähemmän painonnousua.
Kun diabeetikot jaettiin kahteen ryhmään hyperglykemiatyypin mukaan, voitiin jo alussa tunnistaa ne potilaat, joiden paino nousi herkimmin.
Tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus nousee. Tähän vaikuttavat muuttuneet elämäntapamme, ennen kaikkea ylipainoisuuden lisääntyminen ja istumista suosiva elämäntyyli. Jos sairaudestaan vielä tietämättömät lasketaan mukaan, on kohta jo 500 000 suomalaisella tyypin 2 diabetes (1).
Sairautta pitäisi toki pikemminkin ehkäistä kuin vain hoitaa jo todettua, mutta tähän mennessä ehdotetut toimet eivät ole helppoja toteuttaa, ja niiden teho jää siksi vähäiseksi. Tämä ei tarkoita, etteikö meidän pitäisi esimerkiksi kiinnittää huomiota painonhallintaan jo äitiysneuvoloissa, verottaa makeisia ja limuja sekä harrastaa tarkoin harkittua mielikuvamainontaa tupakan vastustamista jäljitellen.
Lopputulos on kuitenkin, että meillä on enenevästi hoidettavana tyypin 2 diabetesta sairastavia potilaita.
Sairauden mekanismeihin kuuluvat insuliiniresistenssi ja insuliininerityksen häiriö. Aikaisemmin korostettiin ehkä liikaa insuliiniresistenssin merkitystä. Tosiasia on, että insuliininerityksen väheneminen alkaa jo taudin alkuvaiheessa (2). Tyypin 2 diabeteksen jatkuttua riittävän pitkään kaikki potilaat tarvitsevat insuliinia pistoksina. Uusilla lääkkeillä tätä kehitystä voidaan jarruttaa, muttei estää.
1990-luvulla meillä oli varsin vähän tyypin 2 diabeteksen lääkehoitoja. Metformiini oli tullut jo 1970-luvulla, sulfonyyliureat tätäkin varhemmin. Ennen niitä hoitona oli ollut vain pistettävä insuliini.
Pian saatiin kuitenkin havaita, että tablettilääkkeet eivät ratkaisseet tyypin 2 diabeteksen hoitoa, vaan insuliinia tarvittiin yhä. Insuliinin aloittamista pidettiin kuitenkin vaativana, ja se keskitettiin sairaaloitten vuodeosastoille. Hoidon aloittamiseen kului aikaa ja resursseja. Pian ymmärrettiin, että avohoitoaloitus oli sekä mahdollinen että kustannustehokas. Tässä auttoivat tunnetut suomalaistutkimukset (3).
Aikaisemmin oli usein lopetettu suun kautta annosteltu hoito, kun insuliinihoito aloitettiin. Tutkimuksilla kuitenkin osoitettiin yhdistelmähoitojen edut. Tehokkaimmaksi osoittautui metformiinin ja insuliinin yhdistäminen.
Hoitotasapainot paranivat
Insuliinihoidon aloittamista tulee siis opettaa ja rohkaista etenkin terveyskeskuslääkäreitä paneutumaan siihen suurten potilasmäärien vuoksi. Tässä mielessä selvitin tyypin 2 diabeteksen insuliinihoidon aloitusten onnistumista avohoidossa kokoomaväitöskirjani ensimmäisessä, suuritöisimmässä osatyössä.
Varsinais-Suomen sairaaloista ja terveyskeskuksista löytyi kaikkiaan 950 potilasta, joille oli aloitettu pistosvälineiden jakelu insuliinipistoksia varten. Tietojen kerääminen oli mahdollista tunnollisten diabeteshoitajien potilaskortistoista. Löydetyistä tapauksista suljettiin pois tyypin 1 diabeetikot sekä vain lyhyen aikaa insuliinia käyttäneet. Paperisairauskertomuksista keräsin tiedot lopulta kaikkiaan 840 potilaan hoidosta, hoitotasapainon kehittymisestä ja muun muassa painon kehityksestä (kuva 1).
Tiedot osoittivat, että hoitotasapaino parani glykohemoglobiinilla mitattuna (HbA1c) noin 2 prosenttiyksikköä ja että muutos oli pitkäkestoinen (kuva 2).
Muun muassa UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) -tutkimuksesta tiedettiin (4), että tällaisella hoitotasapainon paranemisella on varsin suuri vaikutus diabeteksen lisäsairauksiin. Diabeteksen hoidon kustannuksista suurin osa syntyy lisäsairauksien hoidosta, joten on selvää, että hoitotasapainon parantamiseen kannattaa panostaa. Myönnettävä on, että tuolloin ei päästy lähellekään nykyisiä hoitotavoitteita. Omaseuranta oli vasta kehittymässä. Insuliiniannosten titraus oli myös jokseenkin tuntematonta, ja insuliiniannokset jäivät paljon nykyisiä pienemmiksi.
Insuliinihoidolla on myös haittoja, joista tuolloin pelättiin etenkin liian matalaa verensokeria eli hypoglykemiaa. Takautuvassa tutkimuksessa ei kuitenkaan ollut mahdollisuutta selvittää luotettavasti hypoglykemian esiintymistä. Sen sijaan selvitettiin toista haittavaikutusta, painonnousua. Se todettiin huomattavaksi, vaikka insuliiniannokset olivat tuohon aikaan turhankin varovaisia.
Kahdentyyppisiä hyperglykemioita
Seuraava tutkimus oli jo prospektiivinen, etenevä, ja siinä vertailtiin erilaisia insuliinihoidon aloitustapoja avohoidossa. Tutkimus tehtiin taas Varsinais-Suomessa, ja se toteutettiin tutkijalähtöisesti sairaaloiden poliklinikoilla ja terveyskeskuksissa. Tässä tutkimuksessa metformiinin ja insuliinin yhdistelmä oli hyödyllisin: tarvittava insuliiniyksiköiden määrä oli pienempi ja painonnousu vähäisempää. Insuliinialoitus nosti myös merkittävästi edullisen HDL-kolesterolin määrää.
Tietoja analysoitaessa kiinnittyi huomio erityyppisiin korkeisiin verensokereihin eli hyperglykemioihin: osalla potilaista oli aamupainotteinen hyperglykemia, toisilla korkeat glukoosiarvot sijoittuivat aterianjälkeisiin aikoihin (iltapäivään).
Diabetespotilaat on helppo jakaa edellä mainittuihin ryhmiin laskemalla paastosokerin ja glykoituneen hemoglobiinin suhde. Paastosokerimittauksia täytyy tosin olla useampia, jotta todellinen taso selviäisi. Tässä tutkimuksessa ”hyperglykemiaindeksin” raja-arvo näytti olevan 1,3 mmol/l/%. Potilaat, joilla arvo on tätä suurempi, kuuluvat paastohyperglykemiaryhmään, muut taas ovat postprandiaalihyperglykeemikkoja. Tuloksista voidaan vetää johtopäätös, että hoitoja harkittaessa kannattaa ottaa huomioon se, tarvitaanko glukoosin hallintaa etenkin aamulla vai aterioitten jälkeen.
Kolmannessa tutkimuksessa hyperglykemiatyyppiin perustuvaa jakoa sovellettiin LANMET-tutkimuksessa (5) kerättyyn tietoon. Pitkävaikutteiset insuliinianalogit olivat tulleet käyttöön, ja tutkimuksessa testattiin ”äkäisemmän” NPH-insuliinin ja tasaisemman glargiinin tehoa paastohyperglykemiaan. Hypoteesina oli, että paastohyperglykeemikoilla kannattaisi käyttää hinnaltaan edullisempaa NPH-insuliinia. Glargiini tehoaa kuitenkin hyvin myös paastoglukoosiin, niinpä hypoteesin edellyttämää eroa ei ollut nähtävissä.
Lihomisriski riippuu hyperglykemian tyypistä
Hyperglykemiatyyppiryhmiä tutkimalla tehtiin kuitenkin toinen merkittävä löydös: paastohyperglykemiapotilaat olivat sekä lähtötilanteessa merkitsevästi painavampia että myös lihoivat selvästi enemmän insuliinihoidossa kuin potilaat, joiden hyperglykemia oli aterianjälkeistä tyyppiä. Insuliinihoidon aloituksessa tulee aina kiinnittää huomiota painonhallintaan, ja hyperglykemiaindeksin avulla voimme löytää riskipotilaat.
Tyypin 2 diabeetikot eivät mielellään aloita insuliinihoitoa. He ovat hyvin tietoisia painonnousun vaarasta. Aikaisemmin pelättiin pistämistä ja hypoglykemiaa. Pistämisongelmat ovat poistuneet kätevien insuliinikynien ja terävien kertakäyttöneulojen ansiosta. Hypoglykemioiden pelkokin on vähentynyt analogi-insuliinien tultua käyttöön, joskin etenkin yöllisiä hypoglykemioita pelkääviä löytyy edelleen. Pelko johtaa usein ennalta ehkäisevään syömiseen, mikä nostaa painoa (6). Myös hypoglykemioiden ehkäisy on siten osa painonhallintaa.
Insuliinihoitoon liittyvä lihomisen pelko sen sijaan on lisääntynyt, ja se onkin aiheellinen (7). Tyypin 2 diabetes on niin yleinen sairaus, että uusilla diabeetikoilla on aina tuttavia, joiden kokemuksista he osaavat ottaa oppia.
Lihomista voidaan vähentää muun muassa oikealla insuliinin annostelulla: oikea annos on minimi, jolla glukoositasapainon tavoitteet saavutetaan. Glykoitunutta hemoglobiinia ei kannata ylikorjata: sillä lisätään vain lihomisen ja hypoglykemioiden riskiä. Se ei muutenkaan ole turvallista, kuten olemme oppineet suurista tutkimuksista (8).
Insuliini on toisaalta myös turvallista: esimerkiksi munuaispotilailla se käy hoidoksi dialyysivaiheessakin, tosin tasapaino saattaa olla heittelevä. Se on myös ainoa diabeteslääke, jolla saadaan vaste sokeriarvoista ja taudin kestosta riippumatta.
Lihomisen estämiseksi tarvitaan myös usein hankalaksi koettuja elämäntapamuutoksia: ruumiinpainon pienentäminen ja kuntoliikunnan lisääminen parantavat glukoositasapainoa ja ennustetta. Nykyiseen elämäntyyliimme eivät valitettavasti kovin hyvin sovi itsekuri ja kohtuullisuus arkipäivän nautinnoissa. Tavoitteita on vaikea saavuttaa ilman motivaatiota.
Uusia lääkkeitä kannattaa käyttää, jos kukkaro kestää
Lääkkeitä kannattaa silti käyttää hyödyksi, jos suomalaispotilaan kukkaro kestää. Glukagonin kaltaisten peptidien estäjät (GLP-1-estäjät) laskevat monien painoa, mikä on hyödyllistä ja mitä potilaat arvostavat. Kun perusinsuliini ei riitä pitämään yllä diabeteksen hoitotasapainoa, GLP-1-estäjä kannattaa yhdistää insuliiniin. Ateriainsuliini hillitsee toki tehokkaasti aterian jälkeistä eli postprandiaalista glukoosinnousua, mutta nostaa usein painoa.
Markkinoille on tulossa insuliinia ja GLP-1-estäjää sisältäviä yhdistelmävalmisteita. Kelan korvauspolitiikka ohjaa kuitenkin voimakkaasti valintojamme: ne, jotka luultavasti eniten hyötyisivät uusista lääkkeistä, joutuvat maksamaan ne kokonaan itse. Kela avaa kukkaroaan vasta todella lihaville.
Vanhemmista suun kautta otettavista lääkkeistä sulfonyyliureat ja insuliiniherkistäjät nostavat painoa. Gliptiinit eli DPP4-estäjät eivät ole yhtä tehokkaita sokerin laskijoita, mutta niiden painovaikutus on neutraali, kuten myös metformiinin. Uusimmat tulokkaat, SGLT-2-estäjät, aiheuttavat kalorien menetyksen virtsaan ja laskevat verenglukoosin lisäksi myös painoa.
Lihavuusleikkaus laskee painoa parhaiten ja parantaa monilta tyypin 2 diabeteksen (9), ainakin väliaikaisesti. Se on kuitenkin sekä kallis että tarkkaa harkintaa vaativa hoito. Mahalaukun ohitusleikkaus edellyttää potilaalta elämänmuutosta, johon kaikki eivät ole valmiita. Siksi potilaat tulee seuloa tarkkaan, ja vain suhteellisen pieni osa pääsee leikkaukseen.
Jos insuliini aloitetaan varhain, päästään parempaan tulokseen, kuten ORIGIN-tutkimus (10) osoitti. Tarvittavat annoksetkin ovat silloin pieniä. Suomalaispotilaat ja suomalaiset lääkärit saattavat kuitenkin valita toisin.
Markku Vähätalo
LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys
Loimaan kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelut
markku.vahatalo@loimaa.fi
Artikkeli on julkaistu Diabetes ja lääkäri -lehdessä 5/2015.
Kirjallisuus
1. Sund R ja Koski S. On the register-based measurement of the prevalence and incidence of diabetes and its long-term complications. Finnish Diabetes Association 2009; Tampere, Finland, 1–21.
2. Kahn S, Cooper M, Del Prato S. Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet 2013;383:1068–83.
3. Yki-Järvinen H, Kauppila M, Kujansuu E, Lahti J, Marjanen T., Niskanen L ym. Comparison of insulin regimens in patients with non-insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992;327:1426-33.
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–53.
5. Yki-Järvinen H, Kauppinen-Mäkelin R, Tiikkainen M, Vähätalo M, Virtamo H, Nikkilä K ym. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia 2006;49:442–51.
6. De Leeuw I, Vague P, Selam J, Skeie S, Lang H, Draeger E ym. Insulin detemir used in basal-bolus therapy in people with type 1 diabetes is associated with a lower risk of nocturnal hypoglycaemia and less weight gain over 12 months in comparison to NPH insulin. Diabetes, Obes Metab 2005;7:73–82.
7. Carver C. Insulin treatment and the problem of weight gain in type 2 diabetes. Diabetes Educ 2006;32:910–7.
8. Skyler J, Bergenstal R, Bonow R, Buse J, Deedwania P, Gale, E ym. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. J Am Coll Cardiol 2009;53:298-304.
9. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L ym. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577–85.
10. Del Prato S, Bianchi C, Dardano A, Miccoli R. Insulin as an early treatment for type 2 diabetes: ORIGIN or end of an old question? Diabetes Care 2013;36 (Suppl. 2):198–204.