Diabetestyypit tarkentuvat – Kohti täsmähoitoa

5299
Kuva: Mostphotos

Teksti: Tuija Manneri

Tyypin 2 diabeteksesta on uusissa tutkimuksissa löytynyt monta erilaista alaryhmää. Tulevaisuudessa tietokoneohjelma saattaa kertoa diabetestyypin ja antaa hoitosuosituksen.

Viime maaliskuussa professori Leif Groopin ja HUS:n endokrinologian klinikan osastonylilääkäri Tiinamaija Tuomen puhelimet alkoivat soida. Moni halusi tietää lisää heidän tutkimusryhmänsä tuloksista, jotka oli juuri julkistettu tunnetussa tiedelehti Lancetissa.

Tutkimusryhmä perehtyi lähes 15 000 ruotsalaisen ja suomalaisen diabetesoireisiin ja totesi, että perinteinen tapa jakaa sairaus tyypin 1 ja tyypin 2 diabetekseen on liian suppea. He ehdottivat uutta ryhmittelyä viiteen diabetestyyppiin.

Ensimmäinen uusista ryhmistä vastaa pitkälti nykyistä tyypin 1 diabetesta. Tyypin 2 diabetes sen sijaan tulisi tutkijoiden mielestä jakaa alatyyppeihin.

Käytännön hoitotyössä on jo pitkään nähty, että kakkostyypin diabeetikot ovat kaikkea muuta kuin yhtenäinen ryhmä. Osa heistä on nuoria, osa vanhoja. Toisilla on ylipainoa, kun taas toiset pysyvät hoikkina. Eikä sama hoito toimi kaikilla, sillä jotkut saattavat pärjätä pienillä elämäntapamuutoksilla, mutta toiset tarvitsevat useita eri lääkkeitä. Tutkimus valaisee näitä eroja.

– Viimeiset sata vuotta diabetesta on diagnosoitu ainoastaan määrittämällä verensokeri, mutta nyt olemme uudenlaisen tiedon äärellä, tutkimusta johtanut Leif Groop kertoo.

– Tyypin 2 diabetes on tähän saakka ollut eräänlainen romukoppadiagnoosi. Siihen on päädytty, kun kyse ei ole ollut tyypin 1 diabeteksesta ja kun verensokeriarvo on ylittänyt tietyn rajan, Tiinamaija Tuomi jatkaa. 

Nyt tutkimusryhmä katsoi verensokerin lisäksi useita asioita: sairastumisikää ja painoindeksiä sekä veren laboratorioarvoja, jotka kertovat verensokeritasapainosta, insuliininpuutteesta, insuliiniresistenssistä ja diabeteksen vasta-aineista. Niiden pohjalta tyypin 2 diabeteksesta löytyi neljä erilaista alaryhmää, joissa hoidontarve ja lisäsairauksien kehittymisriski poikkeavat toisistaan. 

– Tutkimus on sittemmin toistettu eri puolilla maailmaa jo useita kertoja, ja niissä on päädytty vastaaviin tuloksiin, Groop kertoo.

– Kun kakkostyypin diabeetikoiden alaryhmät tunnetaan nykyistä tarkemmin, pystytään suurimmassa sairastumisvaarassa olevat ihmiset tunnistamaan entistä varhaisemmin, Leif Groop toteaa. Tammikuussa Suomalainen Lääkäriseura palkitsi Groopin uraauurtavasta diabetestutkimuksesta, erityisesti diabetestyyppien uudesta jaottelusta. Kuva: Annika Rauhala
– Tyypin 2 diabeteksen kahta vaikeinta ryhmää eli niitä, joilla on insuliininpuutos tai insuliiniresistenssi, kannattaa seurata entistä aktiivisemmin ja aloittaa hoito riittävän tehokkaasti, Tiinamaija Tuomi sanoo. Kuva: Helsingin yliopisto

Lievät vai vaikeat diabetestyypit

Tutkimusryhmän ehdotuksen viidellä diabetestyypillä ei vielä ole vakiintuneita nimiä.

Ensimmäisessä, tyypin 1 diabetesta vastaavassa ryhmässä, sairastunut on useimmiten lapsi tai nuori. Autoimmuunitulehduksen vuoksi heidän elimistönsä puolustusjärjestelmä häiriintyy ja tuhoaa haimasta solut, jotka tuottavat verensokeripitoisuutta säätelevää insuliinihormonia.

Tyyppiehdotuksen neljä muuta ryhmää voi ajatella nykyisen kakkostyypin diabeteksen alaryhmiksi. Groop ja Tuomi kutsuvat niistä kahta vaikeiksi ja kahta lieviksi diabetesmuodoiksi. 

Ensimmäiseen vaikeaan ryhmään kuuluu noin joka viides nykyisistä tyypin 2 diabeetikoista. He muistuttavat tyypin 1 diabeetikkoja.

– He ovat keskimäärin suhteellisen nuoria, eivätkä kovin ylipainoisia ja heillä on merkkejä insuliininpuutoksesta eli heidän haimansa ei tuota riittävästi insuliinia. Heiltä ei verikokeessa kuitenkaan löydy diabeteksen vasta-aineita, koska sairaus ei johdu autoimmuunitulehduksesta kuten tyypin 1 diabetes, Groop kuvailee.

Toinen kakkostyypin vaikeista alaryhmistä liittyy insuliiniresistenssiin. Diabeetikon haima tuottaa kyllä insuliinia, mutta se vaikuttaa huonosti, eikä tasaa verensokeria kuten pitäisi. Tähän ryhmään kuuluu noin 15–20 prosenttia kakkostyypin diabeetikoista. He ovat usein ylipainoisia, iäkkäitä ja heillä on verensokerin säätelyn lisäksi muitakin aineenvaihdunnan ongelmia, kuten rasva-aineenvaihdunnan häiriö ja rasvamaksa.

– Loput eli noin puolet nykyisistä tyypin 2 diabeetikoista kuuluu kahteen lievään alaryhmään. Niistä toisessa diabetes liittyy ylipainoon ja toisessa ikääntymiseen, Groop kertoo.

Tehokkaampaa hoitoa

Valtaosa eli 85–90 prosenttia diabetesta sairastavista on tyypin 2 diabeetikkoja. Kun heidän alaryhmänsä tunnetaan nykyistä tarkemmin, pystytään suurimmassa sairastumisvaarassa olevat ihmiset tunnistamaan entistä varhaisemmin. Myös hoito pystytään suunnittelemaan yksilöllisesti.

– Otamme nyt ensimmäisiä askelia täsmähoitoa kohti, Leif Groop sanoo. 

Uuden tyypittelyn valossa kakkostyypin diabeteksen nykyhoito näyttäytyy liian kaavamaisena. 

– Hoitolinjaus menee niin, että ensin kokeillaan kaikille metformiinilääkitystä. Jos se ei tehoa, niin sitten lisätään jokin toinen lääke ja sitten seuraava, Tuomi kertoo. 

Lievien alaryhmien diabeetikoille metformiinitabletit ja elämäntapaneuvonta useimmiten riittävät hyvin. Kahden vaikeamman ryhmän diabeetikot sen sijaan saattavat joutua odottamaan tehokasta hoitoa liian pitkään.

– Insuliininpuutoksesta kärsivillä tyypin 2 diabeetikoilla oli tutkimuksen huonoimmat verensokeriarvot. Heillä oli myös suurin riski saada diabeteksen lisäsairauksista retinopatia eli silmän verkkokalvosairaus, Groop mainitsee. 

Vaikeaa insuliiniresistenssiä potevilla kakkostyypin diabeetikoilla oli muihin verrattuna viisinkertainen riski sairastua nefropatiaan eli diabeettiseen munuaistautiin. Nefropatian riski kasvoi, vaikka verensokeritasapaino olisi ollut hyvä.

– Se on tutkimuksen suurimpia havaintoja: pelkkä verensokeritasapainon hoitaminen ei torju munuaistautia, vaan on tähdättävä myös insuliiniresistenssin hoitoon, Groop toteaa.

Hän arvioi, että riittävän varhaisella ja tehokkaalla hoidolla lisäsairauksia pystyttäisiin ehkäisemään. Se vaikuttaisi sekä sairastuneen elämänlaatuun että terveydenhuollon kuluihin. 

– Rahaa säästyisi, kun resurssit suunnattaisiin kolmen vakavimman diabetestyypin hoitoon. Lievempiä alatyyppejä sairastavien diabeetikoiden ei esimerkiksi tarvitse tavata lääkäriä yhtä usein. 

Lisää tutkimusta

Monet lääkärit ovat pyytäneet Tiinamaija Tuomelta ohjeita, jotta he voisivat soveltaa uutta tietoa kakkostyypin diabeteksen alaryhmistä potilaidensa hoitoon. Toistaiseksi Tuomi on vastannut heille, että vielä täytyy odottaa lisätutkimuksia.

– Hoitotutkimuksia tarvitaan varmistamaan, mitkä hoidot todella auttavat erilaisten alatyyppien hoidossa. Nyt katsotaan esimerkiksi, pystyttäisiinkö jo tehtyjen lääketutkimusten aineistoja jälkikäteen jakamaan alatyyppeihin ja saamaan tietoa sitä kautta. Jos se onnistuu, voisimme ehkä jo parin vuoden sisällä saada varsin hyvän käsityksen siitä, millainen lääkitys toimii eri alatyyppien diabeetikoille.

Kiinnostava lääkeryhmä ovat esimerkiksi GLP-1 -analogit eli suolistohormonilääkkeet. Tyypin 2 diabeteksen hoidossa niistä saa Kela-korvausta vasta kun on riittävän ylipainoinen ja kun ensin on kokeiltu vanhempia ja halvempia lääkkeitä, eivätkä ne tehoa.

– Hoitotutkimuksissa voisi selvittää esimerkiksi, pystyisivätkö suolistohormonilääkkeet hidastamaan tyypin 2 diabeetikkojen insuliininpuutetta. Tai voisiko insuliiniresistenssipotilaista löytyä ryhmä, joka hyötyisi pioglitatsoneista. Toistaiseksi tämä kaikki on vielä puhdasta spekulointia.

Joitakin muutoksia hoidossa voidaan kuitenkin tehdä jo nyt.

– Selvää on, että entistä aktiivisemmin kannattaa seurata tyypin 2 diabeteksen kahta vaikeinta ryhmää eli niitä, joilla on insuliininpuutos tai insuliiniresistenssi ja aloittaa hoito riittävän tehokkaasti, Tuomi täsmentää. 

Tietokone tulee avuksi

Uusien diabetestyyppien tunnistamiseksi ja hoidon kehittämiseksi on parhaillaan tekeillä tietokoneohjelma.

– Vastaanotolla mitattaisiin ja syötettäisiin ohjelmaan samat tiedot, joita olemme tutkimuksessa käyttäneet eli ikä, painoindeksi ja tiettyjä veriarvoja. Niiden perusteella ohjelma kertoisi, mikä diabetestyyppi olisi todennäköisin ja antaisi hoitoehdotuksen, Groop kuvailee.

Hän ennustaa ohjelman valmistuvan tämän vuoden aikana.

– Järkevintä se on ottaa käyttöön sitten, kun hoitotutkimuksista saadaan tietoa, jonka pohjalta voidaan antaa hoitosuosituksia, Tuomi lisää.

Todennäköisesti siinä vaiheessa myös diabeteksen hoitoa ohjaava Käypä hoito -suositus voidaan päivittää.

– Suositusta muutetaan vasta, kun on riittävästi todistusaineistoa sopivista hoidoista. Siihen menee vielä aikaa.


 

Tyypin 2 diabeteksen erot näkyvät geeneissä

Tyypin 2 diabeteksesta löytyy myös geenien perusteella useita erilaisia alaryhmiä.

Tuoreessa, kansainvälisessä tutkimuksessa tarkasteltiin itäsuomalaisia miehiä ja israelilaisia Ashkenazi-juutalaisia, joilta löytyi 94 geenimuunnosta, jotka lisäävät tyypin 2 diabeteksen riskiä. 

Matemaattisessa mallinnuksessa tyypin 2 diabeteksesta erottui viisi alaryhmää.

– Ryhmistä kaksi liittyy geeneihin, jotka säätelevät insuliinin eritystä vaikuttamalla eri tavoin insuliinin esiasteen eli proinsuliinin pitoisuuteen. Kolme muuta alaryhmää liittyy insuliiniresistenssiin eli insuliinin puutteelliseen vaikutukseen kudoksissa, kertoo tutkimuksen suomalaisen osuuden johtaja, professori Markku Laakso.

– Vaikka lääkehoito kehittyy yksilöllisemmäksi, tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa terveelliset elintavat ovat edelleen olennaisen tärkeitä, Markku Laakso tähdentää. Kuva: Antti Yrjönen

Yhdessä alaryhmässä insuliiniresistenssi liittyi ylipainoon. Toisen insuliiniresistenssiryhmän jäsenillä ei juuri ollut ylipainoa, ja heidän rasvakudoksensa oli vähentynyt. Insuliiniresistenssi oli heillä lisääntynyt, terveydelle hyödyllisen HDL-kolesterolin pitoisuus veressä vähentynyt ja triglyseridien eli rasvojen pitoisuudet koholla. Kolmannessa insuliiniresistenssiin liittyvässä alaryhmässä maksan rasva-aineenvaihdunta oli poikkeavaa ja triglyseridien taso matala.

– Kaikkiin viiteen ryhmään liittyi kohonnut sydän- ja verisuonitautien riski, Laakso kertoo.

Geenitutkimuksen ryhmät ja Groopin tutkimusryhmän ehdottamat uudet diabetestyypit eivät sellaisinaan vastaa toisiaan, mutta kumpikin tutkimus voi vaikuttaa tulevaisuudessa diabeteksen hoitoon.

– Riskigeeneihin perustuvassa mallinnuksessa alaryhmät liittyivät joko insuliinin erityksen häiriöön tai insuliiniresistenssiin, joiden tiedetään johtavan tyypin 2 diabetekseen. Se antaa hyvän lähtökohdan arvioida yksilöllisemmin eri alaryhmiin kuuluvien kakkostyypin diabeetikkojen hoitoratkaisuja.

– Ennen kuin hoitoa voidaan muuttaa, mallinnuksen tulokset pitäisi kuitenkin todentaa vielä laajemmalla tutkimuksella ja erilaisissa väestöissä. Pitää myös muistaa, että tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa terveelliset elintavat ovat edelleen olennaisen tärkeitä, Laakso tähdentää.