Teksti: Tuija Manneri
Suomessa uusimmat tyypin 2 diabeteksen lääkkeet ovat glukoosinpoistajia. Ne laskevat verensokeria lisäämällä sokerin erittymistä virtsaan. Osa uusista lääkkeistä näyttäisi myös suojaavan sydäntä.
Uusia läpimurtoja kakkostyypin diabeteksen lääkehoitoon ei ole lähivuosina näköpiirissä.
– Uusin diabeteslääkeryhmä Suomen markkinoilla ovat glukoosinpoistajat eli SGLT-2:n estäjät, sisätautiopin professori Hannu Järveläinen Satakunnan keskussairaalasta kertoo.
Lääkkeet tulivat Suomeen muutama vuosi sitten ja niitä on myynnissä kaksi: dapagliflotsiini, joka on kauppanimeltään Forxiga, ja empagliflotsiini, kauppanimeltään Jardiance. Molemmista on saatavilla myös yhdistelmävalmiste metformiinin kanssa.
Glukoosinpoistajat estävät munuaisten glukoosinkuljettajaproteiinin toimintaa.
– Glukoosin eli sokerin takaisinimeytyminen munuaisissa estyy, joten glukoosi valuu virtsaan ja verensokeri laskee, endokrinologi Leo Niskanen Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta tarkentaa.
Lääkkeet laskevat myös verenpainetta ja painoa. Tutkimuksissa on lisäksi huomattu diabeettisen nefropatian eli munuaissairauden etenemisen hidastumista.
Turvallisuus seurannassa
Glukoosinpoistajat ovat tablettilääkkeitä, joita otetaan kerran päivässä. Ne sopivat useimmille.
– Lääkettä ei kuitenkaan tällä hetkellä määrätä diabeetikoille, joilla on munuaisten vajaatoimintaa, koska heillä ne tehoavat muita huonommin. Toisaalta lääke näyttää vaikuttavan suotuisasti munuaistautiin, joten suositus tarkentunee lähivuosina, Niskanen kertoo.
Tavallisimpia glukoosinpoistajien haittavaikutuksia ovat virtsateiden tai genitaalialueiden tulehdukset, kuten virtsatietulehdus tai emättimen hiivatulehdus.
– Tulehdukset ovat useimmiten varsin lieviä. Vakava, harvinainen haittavaikutus on ketoasidoosin eli happomyrkytyksen riski niillä käyttäjillä, joilla on insuliinin vajausta eli liian pieni insuliiniannos tai heikko insuliinin oma tuotanto ja samanaikaisesti lisääntynyt insuliinintarve esimerkiksi leikkauksen tai infektioiden vuoksi. Siksi tämä lääkehoito keskeytetään akuuttien sairauksien ajaksi.
– Glukoosinpoistajien ja happomyrkytyksen yhteyttä tarkkailevat jatkuvasti sekä Yhdysvaltojen että Euroopan lääkevirastot. Muutenkin uusien lääkkeiden kohdalla seurataan tarkasti ongelmien ilmaantumista, Järveläinen lisää.
Sydänkuolemat vähenevät
Jotta uusi diabeteslääke nykyään voi saada myyntiluvan, sen turvallisuus sydän- ja verisuonitautien osalta on osoitettava laajoissa tutkimuksissa.
– Vaatimuksen ovat asettaneet lääkevirastot sekä Yhdysvalloissa että Euroopassa, Järveläinen kertoo.
– Sydän- ja verisuonisairaudet ovat tyypin 2 diabeteksen tärkein komplikaatio eli lisäsairaus, eikä diabeteslääke saa missään tapauksessa lisätä riskiä. Sydännäkökulmaa on jatkossa painotettava, kun valitaan uutta lääkettä, Niskanen vahvistaa.
Glukoosinpoistajista empagliflotsiinin on todettu vähentävän sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä ja jopa kuolleisuutta.
– Reilu vuosi sitten julkaistiin tutkimus, jossa empagliflotsiinilla osoitettiin olevan sydäntä suojaava vaikutus tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on korkea riski sairastua sydäntautiin. Dapagliflotsiinin osalta vastaava, mutta suuremman potilasjoukon tutkimus valmistunee vuonna 2018, Järveläinen sanoo.
– Lääkkeet ovat turvallisia myös matalamman sydäntautiriskin potilailla, mutta on vielä epäselvää, suojaavatko ne heitä sydäntautikuolemalta, Niskanen tarkentaa.
Lisäksi suolistohormonilääkkeistä liraglutidin, kauppanimeltään Victoza, on tuoreessa tutkimuksessa todettu vähentävän sydänkuolemariskiä.
Kun metformiini ei riitä
Glukoosinpoistajat eli SGLT-2:n estäjät on uusimmassa Käypä hoito -suosituksessa hyväksytty niin sanotuiksi toisen vaiheen lääkkeiksi lievässä tai oireettomassa tyypin 2 diabeteksessa.
– Sekin on tyypin 2 diabeteksen hoidossa uutta. Kakkosvaiheen lääkkeeksi on nyt asemoitu myös suolistohormonilääkkeistä GLP-1 -analogit. Ne ovat pistettäviä, ja niitä on Suomessa käytössä viisi: liraglutidi, lyhyt- ja pitkävaikutteinen eksenatidi, dulaglutidi ja liksisenatidi, Järveläinen kertoo.
Hoito alkaa yleensä metformiinilla, joka on tyypin 2 diabeteksen ensisijainen lääke.
– Jos metformiini ei auta tarpeeksi, hoitoon voidaan liittää lisäksi joko glukoosinpoistaja tai GLP-1 -analogi. Aiemmassa suosituksessa tällaisina kakkosvaiheen lääkkeinä mainittiin glinidi, gliptiini, pioglitatsoni tai sulfonyyliurea, mutta nyt siis myös glukoosinpoistajat ja GLP-1 -analogit.
Kakkoslääkkeen valintaan vaikuttaa moni asia.
– Kun metformiini ei yksin riitä tai se ei sovi, useimmiten hoitoon on liitetty suolistohormonilääkkeistä gliptiini eli DPP-4:n estäjä, joka on tablettilääke. Enää gliptiinien asema kakkoslääkkeenä ei ole itsestäänselvyys, koska muiden lääkkeiden sydänturvallisuudesta on saatu lupaavaa näyttöä, Niskanen huomauttaa.
– Toisen vaiheen lääkkeen hinta ja korvattavuus tulevat varmasti entistä merkitsevimmiksi jatkossa, koska Kelan korvauskäytäntö muuttui vuoden 2017 alussa, Järveläinen arvioi.
Kela myönsi molemmille glukoosinpoistajille viime keväänä erityiskorvattavuuden. Jatkossa niiden ja useimpien muiden kakkostyypin diabeteksen verensokerilääkkeiden erityiskorvaus on 65 prosenttia aiemman täyskorvattavuuden sijasta. Vain insuliinin Kela korvaa edelleen kokonaan.
Riittääkö raha hoitoon?
Uudet lääkkeet maksavat yleensä vanhoja enemmän, koska lääkkeiden kehittäminen on kallista ja hidasta liiketoimintaa.
– Esimerkiksi glukoosinpoistajat ovat yli kymmenen kertaa kalliimpia kuin peruslääke metformiini ja aiemmin paljon käytetyt sulfonyyliureat, Järveläinen vertaa.
Vähittäismyynnissä yksi SGLT-2:n estäjätabletti maksaa noin puolestatoista kahteen euroa pakkauskoosta riippuen. Glukoosinpoistajat ovat silti vain hivenen kalliimpia kuin suolistohormonilääke gliptiinit, joita on viime vuosina käytetty Suomessa toiseksi eniten metformiinin jälkeen.
Juuri rahaan ja Kela-korvauksiin liittyvät uusien lääkkeiden suurimmat ongelmat.
– Esimerkiksi GLP-1 -analogeista saa erityskorvauksen vain, jos painoindeksi on hyvin korkea eli 35 tai suurempi, vaikka lääkkeet olisivat erittäin hyödyllisiä jo vähemmän ylipainoisille, Järveläinen huomauttaa.
Muut joutuvat maksamaan GLP-1 -analogihoidon kokonaan itse.
– GLP-1 -analogit laskevat painoa, eivätkä altista hypogykemioille toisin kuin insuliinit. Korvattavuusraja olisikin hyvä laskea painoindeksiin 30. Tutkimusnäyttö tämän puolesta on massiivinen, Leo Niskanen perustelee.
– Muuten käy niin, että uusia lääkkeitä voivat käyttää vain ne, joilla on siihen varaa ja kova motivaatio, mikä johtaa hoidon eriarvoistumiseen, hän lisää.
Tulossa uusia insuliineja
Yksi seuraavista Suomessa käyttöön tulevista diabeteslääkkeistä saattaa olla GLP-1 -analogin ja insuliinin yhdistelmä, kauppanimeltään Xultophy. Lääkkellä on myyntilupa, mutta ei Kela-korvattavuutta, joten sen käyttö tulee potilaalle kalliiksi.
– Verrattuna pelkkään perusinsuliiniin tämä yhdistelmä tehostaa verensokerin hallintaa, mutta vähentää matalan verensokerin riskiä ja ylipainoa, Leo Niskanen kertoo.
Tulossa on mahdollisesti myös uusi GLP-1 -analogi, jolla ei vielä ole myyntilupaa. Lääkeaineen nimi on semaglutidi.
– Myös sillä on osoitettu sydän- ja verisuonitapahtumilta suojaava vaikutus kuten empagliflotsiinilla ja liraglutidilla, Järveläinen tietää.
Entistä nopeampia ateriainsuliineja odotellaan myyntiin kenties jo ensi vuonna. Olemassa on myös muita diabeteslääkkeitä, joita Suomessa ei vielä käytetä.
– Yleensä ne kuuluvat johonkin samaan ryhmään kuin meillä jo käytössä olevat aterialääkkeet. Esimerkiksi kanagliflotsiini on SGLT-2:n estäjä, jota käytetään USA:ssa, Hannu Järveläinen mainitsee.
Hänen mukaansa Suomessa on kuitenkin toistaiseksi saatu käyttöön yleensä kaikki tarpeelliset lääkkeet.
Tulevaisuudelta Järveläinen toivoo etenkin lääkkeitä, jotka estäisivät diabeteksen lisäsairauksia kuten munuais- ja verkkokalvosairauksia ja hermovaurioita.
– Verensokerin hoidon lisäksi diabeteksen hoidossa keskeistä on nimenomaan lisäsairauksien kehittymisen estäminen. Niiden estämiseen ja vähentämiseen pystyvä hoito – kalliiltakin tuntuva – maksaa itsensä kyllä moninkertaisesti takaisin.
Hintalautakunta päättää korvauksen
Suomessa uuden lääkkeen tie Kela-korvattavaksi kulkee Lääkkeiden hintalautakunnan kautta. Sen lakisääteinen tehtävä on säädellä lääkeiden hintoja ja korvattavuuksia sekä lääkemarkkinoita.
– Kun uusi lääke saa myyntiluvan, yritys voi tuoda sen markkinoille ja periaatteessa hinnoitella sen vapaasti. Mutta jos yritys haluaa lääkkeelle Kela-korvattavuuden, sen pitää hyväksyä hintasäännöstely. Silloin yritys tekee lautakunnalle hakemuksen korvattavuudesta ja tukkuhinnasta, hintalautakunnan johtaja Lauri Pelkonen selventää.
Uusi lääke on yleensä kalliimpi kuin aiemmat lääkkeet.
– Kustannuksia pitää aina pohtia suhteessa hyötyyn, joten lautakunta arvioi, mitä hyötyä lisäkustannus toisi sairauden hoitoon ja millaisissa tilanteissa.
Lautakunta odottaa usein tutkimusnäyttöä ja käyttökokemuksia.
– Uusiin lääkkeisiin liittyy valtavasti odotuksia, mutta aluksi niistä on rajallisesti tutkimustietoa ja ne ovat olleet laajassa käytössä vain vähän aikaa, Pelkonen tarkentaa..
Jos lautakunta ei myönnä lääkkeelle Kela-korvattavuutta, yritys voi tehdä uuden hakemuksen niin monta kertaa kuin haluaa ja ehdottaa esimerkiksi edullisempaa hintaa tai esittää uutta näyttöä lääkkeen hyödyistä.
– Uusi lääke voi tulla korvattavaksi asteittain, esimerkiksi ensin rajatulle potilasryhmälle vaikkapa painoindeksin mukaan. Lautakunta voi niin ikään edellyttää, että ensin potilasta hoidetaan edullisemmilla lääkkeillä, mutta jos niillä ei saada hyviä hoitotuloksia, voidaan antaa Kela-korvaus myös kalliimmasta lääkkeestä.
