Teksti: Tuija Manneri
Diabeetikon veritulppia ei enää rutiininomaisesti yritetä ehkäistä asetyylisalisyylihapolla. Markkinoille on tullut myös uusia verenohennuslääkkeitä.
Aikaisemmin tyypin 2 diabetesdiagnoosi tarkoitti lähes aina, että samalla alkoi asetyylisalisyylihappolääkitys. Sairastuneen piti ottaa säännöllisesti pieni annos esimerkiksi Aspirinia, Disperiniä tai Primaspania, jotta ehkäistäisiin valtimotukoksia.
Nyt suositus on muuttunut. Jos diabeetikko on muuten terve, eikä valtimosairauksia ole ollut, asetyylisalisyylihappoa ei automaattisesti enää määrätä kaikille.
– Pientä annosta asetyylisalisyylihappoa, esimerkiksi 100 milligrammaa päivässä, suositellaan vasta jos diabeetikko on aiemmin sairastanut jonkin tukostapahtuman, sydäninfarktin tai aivoverenkiertohäiriön. Se auttaa ehkäisemään uusia valtimotapahtumia, kertovat kardiologian erikoislääkäri Marja Puurunen SPR:n Veripalvelun hyytymishäiriölaboratoriosta ja erikoislääkäri Elina Armstrong Meilahden sairaalan hyytymishäiriöyksiköstä.
Suositus muuttui, koska tutkimuksissa ei saatu vakuuttavaa näyttöä siitä, että kaikille rutiininomaisesti määrättävästä asetyylisalisyylihaposta olisi hyötyä. Lisäksi siihen voi liittyä vuotovaara.
Asetyylisalisyylihappo ehkäisee valtimoverenkierron veritulppia, koska se estää verihiutaleiden toimintaa.
– Diabeetikoilla sokeriaineenvaihdunnan häiriö jollakin tavalla aktivoi verihiutaleita, jolloin tukosriski on suurempi kuin muilla. Etenkin valtimotukoksia tulee herkemmin, Marja Puurunen toteaa.
Hyytymistapahtuma alkaa yleensä siitä, että ensin verihiutaleet tarrautuvat verisuonen seinämän vauriokohtaan ja toisiinsa, mistä seuraa hyytymisjärjestelmän aktivoituminen ja syntyy veritulppa.
Aspirinin kanssa muita lääkkeitä
Sydäninfarktin jälkeen diabeetikolle on usein määrätty Aspirinin kanssa klopidogreeli-nimistä lääkettä, jota myydään esimerkiksi kauppanimellä Plavix.
– Klopidogreeli estää verihiutaleiden toimintaa eri mekanismilla kuin asetyylisalisyylihappo ja näitä kahta lääkettä käytetään usein yhdistelmänä tehokkaamman vaikutuksen saavuttamiseksi. Nyt myyntiin on tullut myös uusia lääkkeitä, prasugreeli (kauppanimiltään Efient) ja tikagrelori (kauppanimeltään Brilique). Ne on jo otettu käyttöön aika monessa sairaanhoitopiirissä klopidogreelin sijaan, Marja Puurunen kertoo.
Hän toteaa, että uudet lääkkeet ovat tutkimuksissa osoittautuneet klopidogreeliä tehokkaammiksi. Vaikutus saattaa olla edullinen etenkin diabeetikoilla, joilla verihiutaleet ovat erityisen ärhäköitä tarrautumaan toisiinsa.
Aspirinin kanssa verihiutaleiden toimintaa estämässä on usein käytetty myös dipyridamolia.
– Se on edelleen aivan hyvin toimiva ja käyttökelpoinen lääke, jonka mekanismi on vähän erilainen kuin Aspirinin. Dipyridamoli on ehkä ennen kaikkea aivoverenkiertohäiriöiden lääke, yleensä juuri yhdistelmänä Aspirinin kanssa, Puurunen toteaa.
Verikoe kertoo hyytymisajasta
Jos diabeetikko on sairastanut laskimotukoksen tai hänellä on eteisvärinä, lääkäri määrää veritulppien ehkäisemiseksi verenohennuslääkkeitä. Niistä tavallisin on nimeltään Marevan, jonka vaikuttava aine on varfariini.
– Verenohennuslääkkeet eivät vaikuta verihiutaleisiin. Sen sijaan ne estävät veren hyytymiseen vaikuttavien proteiinien ja entsyymien toimintaa, Marja Puurunen ja Elina Armstrong selittävät.
Vanhin ja tutuin verenohennuslääke Marevan on ollut käytössä jo useita vuosikymmeniä. Se estää useiden eri hyytymistekijöiden muodostumista.
Marevan-hoidossa veriarvoja seurataan säännöllisillä verikokeilla, yleensä 4–6 viikon välein.
– Monilla käyttäjillä hyvän hoitotasapainon saavuttaminen on haasteellista ja verikokeita tarvitaan vielä useammin, Armstrong sanoo.
Verinäytteestä mitataan INR-arvo eli veren hyytymisaika.
– Arvo kertoo siitä, että Marevanin lääkevaikutus on sopiva. Jos INR-arvo on selvästi yli 3 tai 4, vuotojen vaara kasvaa. Toisaalta jos arvo on alle kaksi, ei tukoksia estävä teho riitä.
Säännöllisestä seurannasta huolimatta kaikki Marevanin käyttäjät eivät pääse hyvään hoitotasapainoon.
– Tutkimusten mukaan Suomessa ollaan hoitotuloksissa kansainvälisesti hyvällä tasolla. Meillä noin 70 prosentilla Marevanin käyttäjistä lääkkeen käyttö sujuu hyvin, mutta 30 prosentilla on vaikeuksia löytää hoitotasapaino.
– Ongelmiin voi olla monia syitä. Lääkettä ehkä otetaan epäsäännöllisesti, potilas voi käyttää runsaasti alkoholia, syödä epäsäännöllisesti tai esimerkiksi käyttää ravintolisää, jonka K-vitamiini sekoittaa lääkkeen vaikutuksen, Armstrong luettelee.
Jos hoito ei toimi, on tärkeää, että hoitopaikassa selvitetään sen syy.
Hoitaja mittaa veriarvon sormesta
Moni Marevanin käyttäjä kokee jatkuvat laboratoriokäynnit hankaliksi.
– Tähän on olemassa helpotusta, lääkärit rohkaisevat.
Marevanin vaikutuksia voidaan seurata omahoitona, kun INR-arvo voidaan ottaa sormenpäästä samaan tapaan kuin verensokeriarvo verensokerimittarilla.
Monessa kunnassa kotisairaanhoidolla on jo tällainen mittari käytössään. Hoitaja voi sen avulla tarkistaa Marevan-potilaiden INR-arvon ja samalla varmistaa sopivan lääkeannoksen. Henkilökohtaiseen käyttöön kunnat myöntävät mittaria nihkeästi, koska se maksaa 500–600 euroa, ja yksi mittaliuska viidestä kuuteen euroa.
– Diabeetikoille omat mittaukset sopisivat erittäin hyvin, koska he ovat jo tottuneet verensokerinmittaukseen. Oma INR-mittari on kätevä myös silloin, jos diabeetikko esimerkiksi työnsä puolesta joutuu matkustamaan paljon. Omahoito vaatisi kuitenkin ohjausta ja seurantaa, jota Suomessa ei toistaiseksi ole järjestetty, Armstrong pohtii.
Uudet lääkkeet estävät hyytymistä
Marevanin vaihtoehdoksi on viime aikoina tullut uusia veren hyytymistä estäviä lääkkeitä.
– Uusien lääkkeiden kauppanimet ovat Pradaxa, Xarelto ja Eliquis ja ne kaikki ehkäisevät hyytymistä eri mekanismilla kuin Marevan. Niissä kaikissa on myös erilaiset vaikuttavat lääkeaineet, Elina Armstrong kertoo.
– Tutkimuksissa uudet lääkkeet ovat osoittautuneet jokseenkin yhtä hyviksi ja turvallisiksi kuin Marevan, joskaan niistä ei vielä ole kovin pitkää kokemusta, Marja Puurunen lisää.
Uudet lääkkeet ovat toistaiseksi kalliita. Kelan rajoitetun erityskorvattavuuden voi saada lääkärin B-lausunnolla tietyin kriteerein.
– Kela ohjeistaa, että jos Marevan-hoito onnistuu hyvin ja ongelmitta, sitä ei ole syytä vaihtaa, eikä uusista lääkkeistä silloin saa korvausta. Eli uusia lääkkeitä kannattaa kokeilla vasta, jos varfariinin kanssa on todellisia ongelmia, Marja Puurunen arvioi.
Elina Armstrong käyttäisi uusia lääkkeitä toistaiseksi lähinnä potilasryhmillä, joilla näiden lääkkeiden käytöstä on saatu eniten tietoa.
– Eteisvärinä on yksi käyttöaihe, josta on jo tietoa, samoin lyhytaikaisesta käytöstä isojen nivelleikkausten jälkeen ja määräaikaisesti syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan hoidossa.
Uusien verenohennuslääkkeiden ongelma on, että niille ei ole olemassa vastalääkettä, jos esimerkiksi liikenneonnettomuudessa tulee äkillinen verenvuoto tai joutuu hätäleikkaukseen. Tai jos verenvuoto alkaa yllättäen yhteisvaikutuksena jonkin toisen lääkkeen kanssa.
– Marevanin verenhyytymistä estävä vaikutus sen sijaan pystytään kumoamaan, Puurunen sanoo.
– Kun verenohennuslääkitystä harkitaan diabeetikon hoitoon, pitää varmistaa erityisesti munuaisten kunto. Jos diabeetikolla on munuaisten vajaatoimintaa, uudet lääkkeet eivät välttämättä sovi tai ainakin tarvitaan tiivistä seurantaa, Armstrong muistuttaa.
– Kaikki verenohennuslääkkeet pitää myös oppia ottamaan säännöllisesti, varsinkin uudet Marevanin korvaajat, koska ne ovat lyhytvaikutteisia, kaksikko painottaa.
Vihanneksia voi syödä
Joskus Marevanin käyttäjät harmittelevat ruokavalio-ohjeiden monimutkaisuutta. Ohjeilla on pyritty estämään muun muassa runsas K-vitamiinin saanti, koska K-vitamiini toimii Marevanin vastalääkkeenä.
Marja Puurusen ja Elina Armstrongin mielestä syömisestä on turhaan tehty monimutkaista.
– Ihmisiä ei pitäisi opettaa sopeuttamaan elämää Marevan-lääkitykseen, sillä minusta lääkityksen pitää sopeutua elämään, Puurunen huomauttaa.
– Vanha usko, että Marevanin kanssa ei esimerkiksi voisi syödä vihanneksia, ei pidä paikkaansa, hän lisää.
Tärkeintä on, että Marevanin käyttäjä syö normaalisti, monipuolisesti ja säännöllisesti. Olennaista on syödä aina suurin piirtein samalla tavalla, ei esimerkiksi ensin viikon ajan kaalisoppaa ja sitten viikon ajan lihaa tai yllättäen kerralla iso annos pinaattia.
– Jos hoitotasapainon löytäminen on hankalaa, voidaan kokeilla esimerkiksi monivitamiinivalmistetta, jossa on pieni annos K-vitamiinia, enintään 150–200 mikrogrammaa. Se auttaa tasaamaan ruuasta saadun K-vitamiinin vaikutusta. Mutta vitamiinivalmiste pitää sitten muistaa ottaa joka päivä.
– Ongelmia voi myös aiheuttaa alkoholi, jos Marevanin käyttäjä esimerkiksi aina perjantaisin juo pullollisen viiniä, eikä muulloin lainkaan alkoholia. Sen sijaan pieni lasi viiniä silloin tällöin ruuan kanssa ei yleensä aiheuta ongelmia, lääkärit neuvovat.
Kääntöpuolena vuotoriski
Varfariinin annostarve on yksilöllinen. Joillakin veren hyytymisen estämiseen saattaa riittää hyvin pieni annos varfariinia, jopa neljäsosa Marevan-tabletista, jolloin puolikkaan tabletin puolittaminen voi käydä hankalaksi.
– Silloin lääkettä voidaan annostella esimerkiksi joka toinen päivä tai lisätä hoitoon pieni annos K-vitamiinia, Elina Armstrong sanoo.
Toisilla taas annostarve on tavallista suurempi.
Tarkkuutta ja seurantaa tarvitaan kaikkien veren hyytymistä estävien lääkkeiden kanssa, koska niiden kääntöpuolena on aina lisääntynyt verenvuotoriski.
– Potilaat kertovat aika paljon mustelmista tai pienestä nenäverenvuodosta, mutta niistä ei välttämättä tarvitse huolestua. Lääkäriin kannattaa kuitenkin aina ottaa yhteyttä, jos vuoto-oireet lisääntyvät tai ilmaantuu mustia tai verisiä ulosteita, Armstrong neuvoo.
Juttu on julkaistu Diabetes-lehdessä 1/2014
