Av Esa Tuominen
• Diabetiker behöver inte vara rädda för att genomgå en operation. Diabetes i sig gör inte operationen svårare eller mer komplicerad. Däremot är det bra att i förväg informera personalen om eventuella rädslor eller tidigare dåliga erfarenheter.
Det är det budskap Marianne Ylikoski, specialist i anestesiologi och intensivvård vid Päijänne-Tavastlands centralsjukhus, vill ge diabetiker som läggs in på sjukhus för operation. Hon är dessutom utbildad diabetolog.
Det finns trots allt en del frågor som diabetikern själv och vårdteamet måste tänka på när de förbereder sig för en operation.
– Om blodsockerbalansen måste bli bättre, måste man tillsammans fundera om operationen ska skjutas upp tills lagom bra balans har uppnåtts. Då är det viktigt att ta ställning till om det är mer nytta än skada av att skjuta upp operationen.
– Vid tidpunkten för operationen får HbA1c inte vara mer än 53–64 mmol/mol, men en bedömning görs alltid individuellt. Alla når inte målen, och ibland är det av säkerhetsskäl inte till fördel att eftersträva sådana mål.
Tillsammans med vårdteamet är det bra att kontrollera om medicinering, blodtryck och blodfetter ligger på rätt nivå. Före operationen måste blodsockret kontrolleras noggrannare än normalt.
– När blodsockret mestadels ligger under 10 mmol/l, minskar risken för sårinfektioner avsevärt. Med regelbunden måltidsrytm och väl sammansatta måltider kan blodsockret påverkas och därmed också återhämtningen efter operationen, säger Marianne Ylikoski.
Insulinpump och sensorer
Insulinpump och sensor kan användas under en operation, men det kräver alltid att operationsteamet är införstått. Var insulinpumpen och sensorn ska placeras bestäms i förväg för att de inte ska vara i vägen under operationen.
Det är inte alltid det är möjligt eller överlag säkert att använda insulinpump och sensor vid ett kirurgiskt ingrepp. I det fallet används i stället reservsystemet för insulinpumpen. Under narkos mäts blodsockret med ett fingerstick utöver kontrollen med sensor.
Riktlinjerna för insulindosering vid operation kan vara olika på sjukhusen. En del sjukhus rekommenderar att insulindosen reduceras före en operation. Päijänne-Tavastlands centralsjukhus har en annan policy:
– Före operationen får patienten inte äta eller dricka något på sex timmar. Enligt vår uppfattning behöver insulindosen inte sänkas inför en operation, om blodsockerbalansen är bra och låga blodsockernivåer inte förekommer på nätter eller morgnar. Dosen reduceras vanligen med ungefär 20 procent, om patienten brukar ha lågt blodsocker på natten. På operationsmorgonen får alla som opereras en intravenös glukosinfusion för att säkerställa normal glukosmetabolism.
Blodsockret stiger vanligen av kirurgiska ingrepp eftersom kroppen utsätts för stress. Och stress höjer som känt blodsockret.
– Nervositet, smärta och fysisk inaktivitet har liknande effekt. Vissa patienter kan på operationsdagen och de följande dagarna behöva ett insulintillskott på upp till 100 procent mer än under normala dagar, påpekar Marianne Ylikoski.
Blodsockret följs upp
Under operationen kontrolleras blodsockret hos diabetespatienter. De behöver alltså inte oroa sig för att blodsockret ska sjunka till kritiskt låga nivåer eller skjuta i höjden under operationen.
– Huvudregeln är att blodsockernivåerna under narkos kontrolleras en gång i timmen med fingerstick. Vid behov mäts blodsockret oftare. Det kontrolleras också regelbundet i uppvakningsrummet och på vårdavdelningen. Om patienten använder sensor kan sensorinformationen utnyttjas, säger Marianne Ylikoski.
Hon understryker att mätning av blodsockret ingår operationssjuksköterskornas rutiner och att de vet hur resultaten ska tolkas.
Marianne Ylikoski är alltså diabetolog, men det finns inte på långt när alltid personal i operationssalen med särskild utbildning i diabetesfrågor. Därför har sjukhusen riktlinjer för vad personalen måste tänka på när diabetespatienter behandlas på en operationsavdelning.
Insulininfusion, som tidigare var normen, tillämpas inte längre lika ofta. I stället är det vanligare att använda diabetikerns eget basinsulin under operationen eftersom operationer numera inte drar ut så mycket på tiden och sjukhusvistelserna har blivit kortare. I dag kan allt fler operationer utföras som dagkirurgi eller kortvårdskirurgi. Patienten kommer in för ingreppet på morgonen och går hem på kvällen eller nästa morgon.
– Patienten återhämtar sig ofta bättre därhemma än på sjukhuset, visar studier.
Marianne Ylikoski har lett ett pilotprojekt på Päijänne-Tavastlands centralsjukhus, där en modell för att identifiera blodsockerstörningar och optimera behandlingen på operationsavdelningar har tagits fram. Teamarbete mellan en läkare, en sjukskötare och annan personal med expertis inom diabetesvård är ett viktigt led i modellen. Den innefattar tiden från det preoperativa besöket till utskrivning.
– En sjukskötare vägleder patienten både före och efter operationen. Läkaren gör nödvändiga läkemedelsändringar och skriver utlåtanden.
– I modellen ingår det att en sjukskötare med diabeteserfarenhet besöker avdelningarna dagligen. På så sätt vill vi stärka den övriga personalens kompetens genom kontinuerlig utbildning, berättar hon.
När en operation kommer oväntat
Det händer att en diabetiker inte kan förbereda sig för en operation och fråga sin diabetesläkare eller diabetessjukskötare om råd. Så kan det gå vid operationer till följd av en olycka eller en akut sjukdom. Då kan ingreppet inte skjutas upp även om blodsockervärdena är uppåt väggarna.
Hur vet vårdpersonalen i sådana fall att den har att göra med en diabetespatient som kräver särskilda åtgärder på grund av blodsockernivån?
– Det kommer alltid fram på ett eller annat sätt, försäkrar Marianne Ylikoski.
– Många har ett armband där det står ”Diabetes”. Det ger rätt information med en gång, förutsatt att personalen kommer ihåg att kolla armbandet.
– Dessutom ser personalen snabbt diagnosen eller diabetesmedicineringen i sjukhusets informationssystem. Vidare mäts blodsockret alltid rutinmässigt till exempel på personer som råkat ut för en olycka. Sjukhuset kan alltså behandla onormala blodsockernivåer och gör det rutinmässigt.
Hon har förståelse för att diabetiker som kommer in för operation kan vara rädda för att bli lämnade åt sitt öde med sin sjukdom. Men hon har lugnande besked för de som är oroliga.
– Prata gärna om din rädsla och oro under besöket före operationen och på vårdavdelningen efter operationen. Vi har tydliga riktlinjer för hur onormala blodsockervärden ska hanteras, men bäst resultat kan vi nå när personalen och patienten lägger upp behandlingen tillsammans.
Marianne Ylikoski medger att personalens kunskaper kan variera från sjukhus till sjukhus och att diabetesexpertis inte alltid är tillgänglig. Därför har pilotmodellen från Päijänne-Tavastlands centralsjukhus med en diabetesspecialiserad sjukskötare som besöker vårdavdelningarna och samtidigt utbildar personalen varit ett stort steg framåt.
– När en sjukskötare besöker avdelningen varje dag kan eventuella problem upptäckas och avhjälpas med en gång. I stället för att bara observera läget sätter personalen in konkreta åtgärder.
Resultaten från pilotprojektet har varit så positiva att projektet har fått löfte om en fortsättning.
