Av Virve Järvinen
• Jag är hellre hemma än ute bland folk. Rädslan för blöta eller nedsmetade underkläder gör att människor isolerar sig i sina hem. Men den goda nyheten är att de flesta inkontinensproblem kan behandlas.
När blåsan är nästan full skickar nerverna signaler till hjärnan och vi går på toaletten. Samtidigt drar vi ihop musklerna i bäckenbotten för att hålla mynningen på urinröret stängd och förhindra att blåsan töms för tidigt. På toaletten låter vi blåsmusklerna slappna av och blåsan drar ihop sig och töms. Vissa av funktionerna sker omedvetet, andra medvetet. Diabetes kan störa alla dessa funktioner.
– Urininkontinens är mycket vanligare hos diabetiker än hos icke-diabetiker, säger Tomi Mikkola, överläkare och professor.
Vilken typ av inkontinens som uppträder och hur svår den är hänger samman med hur länge man har haft diabetes och om man har följdsjukdomar.
– Vid långvarig diabetes kan urininkontinens vara kopplad till autonom neuropati, alltså skador på det icke-autonoma nervsystemet.
I de tidiga stadierna av neuropati är det fråga om trängningsinkontinens. När nervskadan fortskrider och blåsans muskelfunktion försämras, kan det bli överrinningsinkontinens.
– Hos kvinnor är typ 2-diabetes särskilt förknippad med trängningsinkontinens och blandinkontinens. Blandinkontinens är en blandning av trängningsinkontinens och ansträngningsinkontinens, tillägger Tomi Mikkola, som arbetar på Kvinnokliniken inom HUS.
Känslig, droppande eller stödkrävande urinblåsa
Vid trängningsinkontinens signalerar hjärnan snabbare än vanligt att blåsan håller på att fyllas. Blåsan drar ihop sig och töms innan man hinner gå på toaletten.
– Trängningsinkontinens blir vanligare med åldern. Hos äldre kvinnor domineras blandinkontinens ofta av urinträngningar, säger Tomi Mikkola.
Vid överrinningsinkontinens fungerar inte blåsans sensoriska nerver som de ska. Blåsan fylls obemärkt, töjs ofta ut och rinner bokstavligen över.
Överrinningsinkontinens är vanligare hos män än hos kvinnor, eftersom åkomman är kopplad till prostatabesvär. Det kan också finnas ett underliggande problem med nedsatt urinreflex, exempelvis efter en operation eller av någon neurologisk orsak. Kvinnor kan också ha livmoderframfall.
Vid trängningsinkontinens försvagas vävnaderna i bäckenbotten och deras förmåga att stötta urinröret är nedsatt. Vävnaderna klarar inte av ansträngningar och stötar. Hopp, spring, nysningar och annat gör att trosorna blir blöta.
– Ansträngningsinkontinens drabbar främst kvinnor i arbetsför ålder. Graviditet, fetma och ärftlig svaghet i bindväven gör dem mer utsatta. Träning som kräver intensiv och upprepad ansträngning kan öka risken, påpekar Tomi Mikkola.
Olika typer av urininkontinens – olika behandlingsmetoder
Trängningsinkontinens behandlas med läkemedel, nämligen antikolinergika och beta-3-agonister. Tyvärr är effekterna blygsamma, även om läkemedlen kan ge enskilda patienter utmärkt lindring.
– Om läkemedlen inte är lämpliga eller inte hjälper mot svår trängningsinkontinens kan muskeln i blåsväggen blockeras med botulinumtoxininjektioner, botox, tillägger Tomi Mikkola.
Minskad östrogenproduktion hos kvinnor i klimakteriet gör att slemhinnan i de nedre urinvägarna tunnas ut, vilket leder till tätare urineringar. Slemhinnan kan stärkas med lokalt östrogen i slidan. Lokal behandling kan behövas också efter klimakteriet.
– Den primära behandlingen vid ansträngningsinkontinens är att träna musklerna i bäckenbotten. Övningarna innebär du kniper ihop slidan, urinröret och analöppningen. Kontraktionen ökar och upprätthåller muskelstyrkan och kan också vara till hjälp vid trängningsinkontinens.
Om regelbundna bäckenbottenövningar inte ger resultat inom några månader kan injektioner och kirurgisk behandling av trängningsinkontinens övervägas. Injektionsterapi innebär att polyakrylamidhydrogel injiceras runt urinröret för att stödja sfinktern, som är ändtarmens slutmuskel. Det kan gå flera år innan behandlingen fungerar.
– Operation är den mest effektiva behandlingen vid ansträngningsinkontinens. Ett syntetiskt nät, ett band, läggs in för att stödja den försvagade vävnaden, förklarar Tomi Mikkola.
Om det finns en blockering i blåsan kan urineringsproblemet behandlas genom att blockeringen hävs. Det hindrar att det uppstår överrinningsinkontinens. Hos män kan behandling av prostataförstoring också hjälpa mot urinläckage. Hos äldre personer är det ofta svårt att behandla en övertänjd urinblåsa. Därför är det viktigt att förebygga problem med urinblåsan.
– God allmän kondition och tränad bäckenbotten, god behandling av underliggande sjukdomar, normalvikt och rökfrihet förebygger problem med att hålla tätt, påminner Mikkola
Avföringsinkontinens drabbar kvinnor
Runt analöppningen finns två muskelringar som tillsammans håller tillbaka avföringen. Den inre muskeln är en icke-viljestyrd muskel som kroppen inte har någon kontroll över.
– Den yttre muskelringen är en viljestyrd muskel. Det gör att vi kan hålla tillbaka avföringen tills tiden och platsen är rätt, säger Matti Kairaluoma, docent i gastrokirurgi vid sjukhuset Nova i Jyväskylä.
Svår diarré kan vara för mycket för den yttre sfinktern, ändtarmens slutmuskel. Det kan vara svårt att hålla tillbaka mycket lös avföring som snabbt rör sig mot ändtarmens mynning.
– Avföringsinkontinens är ett problem som mest drabbar äldre kvinnor. Förlossning, övervikt och ålder försvagar stödstrukturen i bäckenbotten, vilket ökar risken för framfall i ändtarmen. Det är en av de underliggande orsakerna till avföringsinkontinens.
Diabetiker kan ha lös avföring och nedsatt funktion i sfinxtern, även utan virusdiarré eller framfall i ändtarmen. Autonom neuropati kan göra avföringen lösare och försämra den inre sfinkterns förmåga att stå emot avföringspassagen.
Lösliga fibrer ger stabilitet
Avföringsinkontinens behandlas genom att avföringens sammansättning påverkas med kost och fibertillskott. Det gäller att undvika livsmedel som stimulerar tarmfunktionen, exempelvis torkad frukt och kaffe.
– En del patienter har nytta av FODMAP-diet, som går ut på att undvika kolhydrater som ökar fermentationen – jäsningsprocessen – i tarmen. Kosten skräddarsys individuellt av en näringsterapeut, säger Matti Kairaluoma.
Fibertillskott som innehåller psyllium och andra lösliga fibrer ökar avföringens volym och det gör det lättare att uppfatta avföringsbehovet.
– Ett fibertillskott kan kombineras med loperamid för att lugna ner en aktiv tarm. Rätt förhållande mellan loperamid och fibertillskott går att få fram genom försök och misstag, säger han.
Med en anal tampong, som används på samma sätt som ett suppositorium, och tarmtömning med hjälp av tarmsköljning ett par gånger i veckan blir det lättare att röra sig utanför hemmet. Tarmsköljning kan göras på toalettstolen. En kunnig sjukskötare vägleder i hur hjälpmedlen ska användas.
Elektricitet hjälper vid svår avföringsinkontinens
Vid svår avföringsinkontinens räcker det inte med livsstil och hjälpmedel. Rektalt framfall (utbuktning av ändtarmen) och förlossningsrelaterade skador på sfinktern kan behandlas kirurgiskt.
– Mycket ofta kan avföringsinkontinens till följd av autonom neuropati behandlas med neuromodulering, säger Matti Kairaluoma.
Vid neuromodulering används en svag elektrisk ström för att påverka avföringssignalen som rör sig mellan bäckenbotten och centrala nervsystemet. En permanent stimulator kan appliceras under huden om läckaget minskar med hälften under ett två veckor långt behandlingsförsök.
En permanent stomi är också ett behandlingsalternativ att räkna med.
Musklerna i bäckenbotten bär upp och stöttar ändtarmen och bistår ändtarmens slutmuskler. Bäckenbottenträning, som ingår i behandlingen av urininkontinens, stärker också ändtarmens yttre slutmuskel, den så kallade sfinktern.
– Vältränade muskler i bäckenbotten och god diabetesvård förebygger avföringsinkontinens, avrundar Matti Kairaluoma.
