Av Irma Heiskanen-Haarala
• LDL-kolesterol är en utmärkt riskindikator – och samtidigt en viktig faktor i behandlingen. Målet för LDL-kolesterolvärdet läggs upp utifrån antalet riskfaktorer.
Rekommendationerna för blodfettvärdena preciserades i januari 2021. I dag går den strängaste gränsen för LDL-kolesterol i plasma vid 1,4 millimol per liter. Det är också målet för personer med diabetes, när risken för artärsjukdomar är extra stor.
Professor Timo Strandberg, specialist i internmedicin och geriatrik, betonar vikten av att bedöma den totala risken för artärsjukdomar och behandla riskerna i tid.
Han var ordförande i arbetsgruppen för god medicinsk praxis vid dyslipidemier, alltså störd fettmetabolism.
– Ända sedan början av 2000-talet har vi stött oss på europeiska rekommendationer. LDL-kolesterolet är en bra riskindikator och vi har övertygande bevis för att effektmåtten minskar när LDL-kolesterolet sjunker.
Med effektmått avser han hjärt- och hjärninfarkter, som innebär att en blodpropp har täppt till en livsviktig artär.
När det finns för mycket av det onda LDL-kolesterolet i blodet, ansamlas kolesterolet i artärväggarna och det bildas förträngningar. Samtidigt aktiveras en inflammatorisk reaktion i artärerna.
Varför kan man inte rätta till dåliga blodfetter genom att tillsätta HDL-kolesterol som är bra för hälsan?
– Forskarna hade en bra hypotes om hur läget kan åtgärdas med hjälp av höjda HDL-kolesterolvärden, men det har praktiskt taget inte alls förhindrat kardiovaskulära händelser, svarar Timo Strandberg.
Byggmaterial för cellerna
Kolesterol är ett livsviktigt byggmaterial för djurens och därmed också för människans celler. Alla celler kan bilda kolesterol. Levern är kroppens metabola fabrik och samtidigt den viktigaste producenten av kolesterol.
Människan behöver inget kolesterol från födan. LDL-kolesterolet är onödigt i blodbanan och skadligt i stora mängder.
Livsstilsbehandling ingår alltid som ett led i åtgärderna för att rätta till störd fettmetabolism. Det gäller helt enkelt att få ordning på kosten. Dessutom behövs det lagom mycket och regelbunden motion plus tillräckligt med sömn av god kvalitet. Vidare krävs det stopp för rökning och alltför stor alkoholkonsumtion.
Minskat intag av och utbyte av animaliska fetter mot vegetabiliska fetter är grunden för en artärvänlig kost.
– Också generna spelar en stor roll. Det beror på en själv och utgångsläget hur stort resultat en livsstilsförändring kan ge. När du äter smör med sked stiger kolesterolnivån. Om du slutar äta animaliska fetter, sjunker nivån som regel.
Traditionella statiner
– Personer med diabetes behöver ofta något kolesterolläkemedel, men läkemedelsbehandlingen ersätter under inga omständigheter effekten av kost och livsstil, understryker Timo Strandberg.
Statiner är den läkemedelsgrupp som traditionellt och primärt sätts in vid läkemedelsbehandling av störningar i fettmetabolismen. Statiner är prismässigt fördelaktiga och tolereras av de flesta. Muskelvärk är en av de vanligaste biverkningarna och drabbar omkring fem procent av de som tar läkemedlet.
Statiner hindrar cellerna från att producera kolesterol. Då tar cellerna upp mer kolesterol från blodbanan i stället.
– Hos diabetiker är kolesterolsyntesen vanligen förhöjd och statiner bör därför fungera bra på dem.
Statiner kan öka risken för att få typ 2-diabetes om sjukdomen redan håller på att utvecklas. Däremot förvärras inte diabetes av statiner. I synnerhet personer med metabola syndromet och högt LDL-kolesterol i plasma, låga nivåer av HDL-kolesterolet och höga triglyceridvärden drar nytta av behandling med statiner.
Stödjande läkemedel och nyheter
Ezetimib är ett läkemedel som hämmar kolesterolupptaget i tarmen. Det är inte särskilt effektivt som enda läkemedel, men medverkar till att sänka LDL-kolesterolet i kombination med statiner, när behandling med enbart statiner inte räcker till.
Fibrater kan i vissa fall användas vid störd fettmetabolism. De sänker triglyceridvärdet och höjer HDL-kolesterolvärdet en aning.
Resiner används främst som stöd för statiner vid svåra kolesterolrubbningar.
PCSK9-hämmarna alirokumab och evolokumab hör till de nyaste kolesterolläkemedlen och ges som subkutan injektion en eller två gånger i månaden. De är antikroppar som hindrar LDL-receptorerna att bryta ner protein. Därmed har levercellerna fler receptorer som samlar in LDL-kolesterol från blodbanan.
Effektivt men dyrt
– PCSK9-hämmarna är mycket effektiva men dyra. De minskar LDL-kolesterolet med 50–60 procent och kostar flera tusen euro om året. Patienter med extra stor risk kan på vissa villkor få grundersättning, och i vissa fall också specialersättning, säger Timo Strandberg.
Även inklisiran har en stimulerande effekt på LDL-receptorerna, men effekten beror på att medlet hämmar bildningen av proteinet PCSK9. Läkemedlet injiceras bara en eller två gånger om året. FPA ger ut grundersättning för inklisiran på vissa villkor, exempelvis för behandling av ärftlig, svårartad familjär hyperkolesterolemi.
– LDL-kolesterolet kan behandlas, om inte annars så åtminstone med de nya läkemedlen. I synnerhet hos personer med diabetes kan högt triglyceridvärde trots det fortfarande vara ett problem. Omställningar i kosten och högre statindoser hjälper ofta. Vid behov kan statiner kombineras med fibrater, avslutar Timo Strandberg.
Fettvärdet är en riskindikator
Med dyslipidemier menas ofördelaktiga fettvärden i blodet: totalkolesterolet i plasma är för högt, LDL-kolesterolet och triglyceriderna är för höga och HDL-kolesterolet är för lågt.
Blodfettvärdena för i övrigt friska individer är bra, när totalkolesterolet i plasma är lägre än 5 och LDL-kolesterolet lägre än 3 millimol per liter (mmol/l).
Vid måttlig risk för artärsjukdom är målet för LDL-kolesterolet under 2,6 mmol/l. Vid hög risk för artärsjukdom bör LDL-kolesterolet vara lägre än 1,8 mmol/l. För personer med extra hög risk för artärsjukdomar är målet för LDL-kolesterolet ett värde under 1,4 mmol/l.
Risken för artärsjukdom är måttlig hos typ 1-diabetiker under 35 år och hos typ 2-diabetiker under 50 år som har haft sin diabetes i mindre än tio år och inte har andra riskfaktorer för artärsjukdom. Risken för artärsjukdom är stor när en diabetiker har haft sin sjukdom i mer än tio år eller har en stor riskfaktor, exempelvis rökning, högt blodtryck, fetma eller anlag för artärsjukdomar i släkten.
Risken för artärskador är extra stor för den som har haft diabetes i mer än tjugo år eller redan har kranskärlssjukdom, någon cerebrovaskulär sjukdom eller någon perifer artärsjukdom. Detsamma gäller om diabetes har orsakat någon följdsjukdom, bland annat protein i urinen, ögonbottenförändringar eller nervpåverkan, eller om en diabetiker har andra betydande riskfaktorer.
Diabetes och blodfetter
Risken att få någon artärsjukdom är i snitt dubbelt så stor hos diabetiker som hos personer med god sockeromsättning. Risken stiger ju längre man har haft diabetes. Hos kvinnor eliminerar diabetes på sätt och vis den fördel visavi risken för artärsjukdom som de har före klimakteriet jämfört med män.
Både typ 1-diabetes och typ 2-diabetes ökar riskerna för artärsjukdomar. Det gäller typ 1-diabetes särskilt vid albuminuri, som är en störning i njurfunktionen, eller vid retinopati, som drabbar ögats näthinna.
Karakteristiskt för diabetesrelaterade störningar i fettmetabolismen är höga triglyceridvärden i plasma och låga HDL-kolesterolvärden. Trots det fokuseras behandlingen på LDL-kolesterolet.
Utöver livsstilsbehandling behöver diabetiker oftast också läkemedel för att rätta till fettvärdena. I första hand används statiner och behandlingen kan intensifieras med ezetimib. PCSK9-hämmare fungerar minst lika bra hos personer med diabetes som hos personer utan diabetes.
