Av Pirita Salomaa
• När blodsockerkurvan hos personer med diabetes på grund av insulinbrist påminner om en bergochdalbana ökar risken för högt alternativt lågt blodsocker. Ett jämnare blodsocker som håller sig inom målvärdena medverkar också till att förebygga följdsjukdomar. Den nya metoden TIR är till hjälp vid individuell planering av insulinbehandling och stöttar måluppfyllelsen.
Ett traditionellt och fortfarande användbart sätt att bedöma den genomsnittliga blodsockerbalansen är att ta blodprovet HbA1c, alltså långtidsblodsockret, några gånger om året. HbA1c beskriver den genomsnittliga glukosnivån i blodet 2–3 månader före provet. Resultatet påverkas mest, till ungefär 50 procent, av den sista månaden före provet.
– En nackdel med HbA1c är att provet inte anger när, hur ofta och hur länge blodsockret har varit för högt eller för lågt. Det visar inte heller variationsintervallet i blodsockerhalten, det vill säga hur mycket blodsockerkurvan går upp och ner, säger Heikki Koistinen, specialistläkare i internmedicin och endokrinologi på HUS.
HbA1c återspeglar alltså inte snabba förändringar i den dagliga glukoshalten, och värdena är därför inte helt tillförlitliga.
– Dessutom kan man inte direkt utifrån HbA1c-värdet sluta sig till hur behandlingen bör justeras om värdena inte ligger inom målområdet, tillägger han.
För personer med insulinbristdiabetes är ett HbA1c på ungefär 53 mmol/mol (7 procent) ett bra värde. Det kan dock uppnås med mycket varierande dagliga blodsockervärden.
– Värdet kan vara sju procent för diabetiker med blodsockernivåer som varierar mycket lite. Men det kan också vara detsamma för personer med blodsocker som åker bergochdalbana från hypoglykemi till hyperglykemi.
Sjuttio procent av tiden inom målområdet
TIR kommer från engelskan och är en förkortning av begreppet ”time in range”. På svenska brukar man tala om tid i normoglykemi, det vill säga den tid som blodsockret håller sig inom målområdet.
Hos personer med typ 1-diabetes är den nedre gränsen för målområdet 3,9 mmol/l och den övre gränsen 10,0 mmol/l.
– Kontinuerlig glukosmätning är det mest tillförlitliga sättet att mäta TIR. Mätningen ska då pågå i minst fjorton på varandra följande dagar, enligt Heikki Koistinen.
När blodsockernivån under minst 70 procent av tiden ligger inom målområdet är också HbA1c-värdet, som återspeglar den genomsnittliga blodsockernivån, bra.
– Men TIR är mycket mer åskådligare än HbA1c. Det ger bättre förutsättningar att justera insulinbehandlingen, särskilt för att jämna ut variationer i blodsockret, betonar han.
Motivation bör vara ett kriterium för kontinuerlig mätning
Heikki Koistinen tycker att det är bekymmersamt att diabetiker behandlas så olika i Finland. Alla med typ 1-diabetes bör enligt honom ha möjlighet att få kontinuerlig och uppdaterad glukosmätning med så kallad flash-teknik, fortlöpande eller i perioder.
Enligt honom räcker det inte med kontinuerlig glukosmätning exempelvis under en kortare period en gång om året.
– Om diabetiker själva är motiverade att använda kontinuerlig glukosmätning, är det ytterst kortsiktigt att inte ge dem den chansen. Att skära i kostnaderna för preventiv behandling ger inga besparingar. Med kontinuerlig glukosmätning kan man explicit minska kostnaderna för eventuella följdsjukdomar.
– Dessutom får diabetiker större livskvalitet med kontinuerlig mätning.
Han har den uppfattningen att diabetespolisklinikerna skriver in TIR i patientjournalerna. TIR bör enligt honom också skrivas in i de register som kommer att inrättas för att följa upp kvaliteten på diabetesvården.
– Det vore viktigt med mer systematisk registrering. De läkare och sjukskötare som behandlar diabetiker måste också informera våra patienter om betydelsen av TIR och göra klart för dem att de ändringar som görs i insulinbehandlingen utifrån TIR syftar till att minska eventuella för låga eller för höga blodsockervärden.
Om en diabetiker ofta drabbas av lågt blodsocker, kan målet med behandlingen vara att förlänga tiden inom målområdet, även om HbA1c då skulle öka en aning.
Blodsockerbalansen förutspår följdsjukdomar
Heikki Koistinen bedömer att mätning av HbA1c inte kommer att försvinna inom den närmaste framtiden, trots att kontinuerlig glukosmätning och kontroll av TIR tar över allt mer.
– HbA1c kan gärna vara kvar i arsenalen för uppföljning av behandlingen eftersom det ger information om blodsockret på längre sikt.
– Dessutom är det bra att komma ihåg att båda metoderna innehåller vissa felkällor. En glukosmätare som befinner sig i slutet av sin livstid visar inte nödvändigtvis glukoshalten på ett tillförlitligt sätt. Bara för att nämna ett exempel. Därför behöver vi fortfarande stick i fingertoppen.
Både HbA1c och TIR visar blodsockerbalansen, som i sin tur förutspår risken att drabbas av följdsjukdomar.
– Ju högre HbA1c är och ju längre det är högt, desto mer sannolikt är det att en diabetiker får följdsjukdomar. Det finns också preliminära forskningsrön som visar att stora svängningar i blodsockret är en faktor som kan predisponera för följdsjukdomar.
– Å andra sidan fördröjs utvecklingen av diabetesretinopati när blodsockervärdet ligger länge inom målområdet. Det visar studier, tillägger Koistinen.
En extra viktig indikator är TIR för gravida kvinnor med typ 1-diabetes. Det har visats att ökad tid inom målområdet för blodsockret hos gravida är kopplad till färre komplikationer hos nyfödda barn.
