Av Anu Heikkilä, specialistläkare, Diabetesförbundet
• I dag är HbA1c-målet för barn och unga under 53 mmol/mol, det vill säga under 7 procent. För den som nyss klarat det tidigare målet under 58 mmol/mol kan det kännas frustrerande med ett ännu strängare mål. Varför har målet justerats neråt?
Förra hösten publicerade ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) nya mål för blodsockerbalansen för unga. I ett uttalande påpekar organisationen att målvärdet bör vara individuellt. Målet ska vara högre än 53 mmol/mol, om personen inte känner igen symtom på lågt blodsocker eller inte kan tala om att han eller hon har sådana symtom, om personen har haft allvarliga hypoglykemier eller återkommande hypoglykemier med lindriga symtom eller om personen av en eller annan anledning inte själv kan kontrollera blodsockret tillräckligt mycket varje dag. Å andra sidan kan målet vara lägre månaderna efter diabetesdebuten när den kroppsegna insulinproduktionen fortfarande finns kvar.
Under årens lopp har blodprovet HbA1c spelat en stor roll för diabetesvården. De senaste trettio åren har medelblodsockret de två till tre senaste månaderna testats med HbA1c. Insulindoserna har bestämts utifrån HbA1c och blodprov med fingerstick.
DCCT-studien genomfördes omkring 1990 och med den kunde forskarna visa att risken för senkomplikationer (följdsjukdomar) ökar med tiden i takt med att HbA1c stiger. Vid tidpunkten för studien hade deltagarna med konventionell insulinbehandling ett HbA1c-värde på 75–80 mmol/mol. Med intensifierad behandling sjönk värdet till 59–64 mmol/mol. Redan med den nivån reducerades risken för ögon- och njurpåverkan och för hjärt- och kärlsjukdomar avsevärt.
Rent allmänt kan man säga att risken för senkomplikationer är fem gånger högre än normalt vid en HbA1c-nivå på 64 mmol/mol och arton gånger så hög vid 86 mmol/mol. Å andra sidan bör man komma ihåg att ju lägre HbA1c är desto högre är risken för både lågt blodsocker och allvarlig hypoglykemi.
Diabetesvården har utvecklats enormt sedan DCCT-studien var aktuell. I behandlingen av barn och unga används flerdosbehandling och pumpbehandling som efterliknar den kroppsegna fysiologiska insulinutsöndringen. Tack vare dem kan blodsockermålet sättas på nästan samma nivå som blodsockret hos icke-diabetiker. Med de moderna metoderna för insulinbehandling har fallen av allvarliga hypoglykemier minskat i synnerhet vid låga HbA1c-värden, visar en brett upplagd tysk studie. Det betyder i klarspråk att det idag är förenat med mindre risker att eftersträva låga blodsockernivåer.
I början av 2000-talet utgick man från att hjärnan hos i synnerhet barn under skolåldern måste ha tryggad tillgång till glukos, och HbA1c-målet sattes därför till ungefär 70 mmol/mol. Med tiden kom det alltmer forskningsresultat som pekade på att långvarigt höga blodsockervärden är en riskfaktor för senkomplikationer, men att de också har negativ effekt för den strukturella och funktionella utvecklingen av hjärnan. Följaktligen behövde synen på HbA1c-målet revideras och målet sänkas. Samtidigt fanns det ett behov av nya verktyg för att diabetiker oftare skulle uppfylla det sänkta målet.
Här ska man inte glömma att HbA1c bara visar medelblodsockret. Bakom samma värde kan det dölja sig både små och stora svängningar i blodsockret, alltså från hypoglykemi till hyperglykemi och vice versa. I dag får vi information om blodsockersvängningar via apparater för kontinuerlig glukosmätning som mäter värdet i vävnadssocker. I Finland har vi de senaste fem åren i allt större omfattning övergått till att dagligen kontrollera blodsockret hos barn och unga med kontinuerlig mätning eller mätning med flashteknik (FGM, Flash Glucose Monitoring) som skannar av blodsockervärdet.
Också inom kontrollen av blodsockerbalansen håller vården på att gå över från HbA1c till värden och glukoskurvor från kontinuerlig glukosmätning. TIR är ett begrepp som ofta kommer upp vid besöken på poliklinik. Det avser hur lång tid värdena vid kontinuerlig glukosmätning ligger inom målintervallet 3,9–10,0 mmol/l. Det finns därutöver en del andra mått som tillämpas. Bland annat hur ofta värdena är för låga eller för höga.
Tillsammans utgör dessa mått nyttiga hjälpmedel för att kontrollera blodsockerbalansen och överväga justeringar i insulindoserna eller göra andra ändringar för att uppnå jämnare blodsocker och oftare ligga på målnivåerna, alltså vara välreglerad.
När jag får frågan varför HbA1c-målet har blivit strängare, svarar jag så här: Eftersom det med dagens moderna behandlingsmetoder är riskfritt att sätta stränga mål. Tanken är att garantera att barn och unga med diabetes får en hälsosammare nutid och framtid.
