Av Mari Vehmanen
• Hur kommer det sig att kvalitet och praxis i diabetesvården kan variera så mycket till och med i kommuner som är grannar? Om man får tro experter beror det i första hand på att vår hälso- och sjukvård är så splittrad och att vårdstrukturen utgår från kommunernas egenansvar.
Om någon vet hur stora skillnaderna i vården kan vara beroende på var man är bosatt så är det diabetikerna i vårt land.
Bland annat insulinpumpar och system för kontinuerlig glukosmätning ges ut enligt mycket varierande principer. I exempelvis en kommun i Birkaland har 61 procent av alla typ 1-diabetiker kontinuerlig blodsockermätning, medan siffran är ynka 7 procent i en annan kommun i samma landskap. Ett annat typiskt exempel är tillgången till teststickor till blodsockermätare. I en del kommuner får typ 2-diabetiker ett obegränsat antal, men det finns kommuner som inte alls ger ut teststickor. I de flesta fall ligger antalet någonstans mitt emellan dessa poler.
Vidare finns det skillnader i personalens kompetens och antalet anställda inom diabetesvården. På vissa ställen är diabetesvården förlagd till kompetenscentra med ett multidisciplinärt diabetesteam. I vissa andra kommuner anlitar diabetikerna närmaste hälsovårdsstation utan garantier för att de får träffa en läkare med inriktning på diabetesvård eller en diabetesskötare.
Hur kan det över huvud taget vara möjligt att skillnaderna är så stora? Och vad kan man göra för att minska skillnaderna? Experter inom sjukvård och hälsovårdspolitik menar att dagens läge är resultatet av en utveckling som pågått i flera decennier och hänger samman med ett flertal politiska beslut.
Unikt system utan motsvarighet
Aki Lindén har stått i spetsen för både Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt och Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt. I våras valdes han in i riksdagen. Han bekräftar att de svarandes upplevelser av regional ojämlikhet inom vården stämmer överens med verkligheten.
– Inom vissa sjukvårdstjänster kan skillnaderna i både insatser och kvalitet vara omåttligt stora. Det beror framför allt på att vår primärvård i så extremt hög grad bygger på ett kommunalt system. Ingen annanstans i världen finns det något liknande system som är helt i händerna på kommunerna.
Vi har helt enkelt inga förutsättningar för att tillhandahålla vård på lika villkor, när makten att bestämma om primärvården är fördelad över drygt 300 kommuner med stora skillnader i kompetens och resurser.
– Redan länge har det funnits en samsyn i vårt samhälle om att vi måste avskaffa modellen och införa större administrativa enheter. Vi behöver en reform oberoende av om det blir fem eller arton regioner eller om man kallar områdena något annat än regioner.
På 1970- och 1980-talen exploderade inte skillnaderna i lika stor utsträckning som idag tack vare den starka statliga styrningen, enligt Aki Lindén. Läget förändrades dock snabbt på 1990-talet när statsandelssystemet avvecklades.
Enligt Lindén är den specialiserade sjukvården den mest jämlika biten av vården i Finland. Den fungerar mestadels utmärkt. Även inom primärvården finns det positiva exempel på att alla kan få tjänster till ungefär samma kvalitet, bland annat munhälsovården för barn.
– Man kommer inte ifrån att det finns skillnader i livsstil och hälsa mellan befolkningsgrupperna och att de är relaterade till deras utbildning och ekonomiska situation. Systemet ska inte öka utan minska klyftan.
Skenbara besparingar
Juhani Lehto, professor emeritus i social- och hälsovårdspolitik vid Tammerfors universitet, menar att det alltid har funnits skillnader mellan kommunerna i hälso- och sjukvården. De har emellertid tillspetsats på senare år, framför allt för att kommunerna har fått sämre ekonomi.
– Dessutom inväntade kommunerna den aviserade vårdreformen under den förra regeringen och vågade inte ens införa de mest nödvändiga reformerna i vården.
Han tror att de kommunala sparåtgärderna kan slå extra hårt mot vården av folksjukdomar som diabetes eftersom de är så vanliga.
– När kommunerna har underskott i budgeten, kan det kännas frestande att skära åtminstone lite i servicen till stora grupper. Kostnaderna för diabetesvård kan vid första anblicken te sig som en praktisk sparåtgärd, men notan för sämre vård slår till mot ekonomin först senare.
Juhani Lehto nämner vår mödravård och barnrådgivning som exempel på insatser som kan hålla lika hög kvalitet i hela landet.
Regional jämlikhet var ett av de ursprungliga målen med den förra regeringens vårdreform, tillägger han.
– Men målet kördes över av andra intressen. Man får hoppas att frågan tas upp på nytt. En fördel med den strandade vårdreformen var att det hade varit staten som hade stått för finansieringen. Därmed hade de regionala skillnaderna kunnat minska.
Hans förhoppning är att Diabetesförbundet och andra folkhälsoorganisationer fortfarande ska ha ett ord med i laget när nästa vårdreform pusslas ihop och att de lyfter fram vikten av jämlik vård.
– Förhoppningsvis pusslar den här regeringen ihop en reform av mindre men mer kontrollerbara bitar än den förra regeringen gjorde i sitt försök.
Läkarna rotar sig i städerna
Päivi Koivuranta, förvaltningsöverläkare på Kommunförbundet, påpekar att vissa av skillnaderna i den kommunala primärvården rör vissa befolkningsgrupper mer än andra.
– Framför allt barn, barnfamiljer, arbetslösa och äldre får sin vård i kommunerna. Förvärvsarbetande har däremot tillgång till snabb företagshälsovård.
Enligt henne är läkarsituationen en faktor som ökar den regionala ojämlikheten. Det har nämligen redan länge varit svårt att locka läkare till de allra minsta landsorterna i glesbygden.
– Men nu drabbas också många medelstora städer ute i landet. Bäst tillgång till läkare har de fem universitetsstäder där det finns läkarutbildning och närliggande orter.
Detta är enigt henne mycket mänskligt och förståeligt. Läkarutbildningen inklusive specialistutbildningen tar många år i anspråk och under tiden har de flesta hunnit bilda familj och rota sig.
Dessutom upplever många läkare den del av specialiseringen som är förlagd till hälsovårdscentraler som betungande eftersom de inte alltid har hjälp av någon seniorläkare.
– Det gör att omsättningen på läkare är stor på hälsovårdscentralerna. Och det i sin tur ökar missnöjet med vården och påverkar stämningen bland alla parter.
Vi har inga lätta metoder för att locka läkare att ta anställning i mindre kommuner, tillägger hon. Men i vilket fall som helst ökar trivseln och underlättas rekryteringen om primärvården tillförs tillräckligt stora resurser. Kommunernas utläggningar av vård är dessutom inte alltid en lyckad lösning.
För att göra vården mer jämlik måste kommunerna framför allt satsa på att lägga upp mål och på att utvärdera vårdkvaliteten och behandlingsresultaten.
– Diabetes är ett utmärkt exempel på en sjukdom där man kunde införa gemensamma exakta kvantitativa mål. Samtidigt krävs det att hela systemet samverkar friktionsfritt.
Avskaffa deloptimering
Pekka Rissanen, utvärderingsdirektör på Institutet för hälsa och välfärd, påpekar att de ekonomiska skillnaderna mellan kommunerna återverkar på framför allt primärvården.
– Vår specialiserade sjukvård fungerar utmärkt i de flesta fall, men kommunerna har bara begränsade möjligheter att påverka kostnaderna. Så de måste knappa in på något annat i stället, och då är det primärvården som drabbas.
Han tillägger att behoven varierar stort bland människorna i olika regioner. Mest trängd är vården i områden med snabbt åldrande befolkning och hög sjuklighet.
– Vi har regioner som Södra Karelen och Kajanaland där nästan en tredjedel av befolkningen är i pensionsåldern.
Enligt honom är det stigande behovet av äldreomsorg i allra högsta grad kopplad till samma problemkomplex som drabbar finansieringen av primärvården.
– Ansvaret för äldreomsorgen vältras i stor utsträckning över på hemtjänsten. Samtidigt borde kommunerna utöka närservicen inom vården i samma omfattning. Om inte äldre som bor hemma får sina krämpor undersökta och behandlade nära hemmet, måste de om och om igen transporteras till akuten för besvär som ursprungligen inte var så allvarliga. Och det om något blir dyrt.
Ett annat exempel på liknande deloptimering i kommunerna är enligt Pekka Rissanen snålandet med teststickor för blodsockermätning. En skenbart enkel och snabb sparåtgärd ger upphov till massiva merkostnader på andra ställen i systemet.
– Den tidigare föreslagna reformmodellen med samordnad finansiering skulle ge lite rätsida på systemet, det vill säga att anslagen för alla vårdkostnader kommer från samma budget, avslutar han.
