Av Tuija Manneri
• Nya studier visar att det finns många undergrupper av diabetes. I framtiden kan det hända att det är en dator som avgör vilken diabetestyp en patient har och samtidigt ger behandlingsråd.
I november förra året pirrade professor Leif Groops och avdelningsöverläkare Tiinamaija Tuomis telefoner stup i kvarten. Många ville höra mer om resultaten från deras forskningsgrupp, som strax innan hade publicerat en artikel i den renommerade medicinska tidskriften Lancet.
Forskningsgruppen studerade diabetessymtomen hos nästan 15 000 diabetiker från Sverige och Finland och kunde konstatera att det traditionella sättet att dela in diabetes i typ 1 och typ 2 är ett för snävt synsätt. Följaktligen föreslog gruppen en ny indelning i fem diabetestyper.
I januari belönade Finska Läkaresällskapet Leif Groop med J.W. Runebergs pris för banbrytande forskning inom diabetesområdet, särskilt den nya indelningen av diabetestyperna. Bild: Annika Rauhala
Den första nya gruppen motsvarar i stort sett dagens typ 1. Däremot anser forskarna att diabetes typ 2 bör delas in i undergrupper.
I vården har man redan länge sett att personer med diabetes typ 2 är långt ifrån en enhetlig grupp. En del är unga, medan andra är gamla. Vissa är överviktiga, andra slanka. Samma behandling biter inte på alla eftersom en del klarar sig bra med små livsstilsförändringar, men andra måste ta flera olika läkemedel. Studien kastar mer ljus över skillnaderna.
– De senaste hundra åren har vi diagnostiserat diabetes uteslutande utifrån blodsockret, men nu har vi tillgång till helt annan och ny kunskap, säger Leif Groop som ledde studien.
– Hittills har diabetes typ 2 varit en sorts samlingsdiagnos. Det vill säga vi har tagit till typ 2 när det inte har varit typ 1 och blodsockervärdena har överskridit en viss nivå, fortsätter Tiinamaija Tuomi.
Forskningsgruppen tittade på flera andra markörer än bara blodsockret: ålder vid insjuknande och BMI samt laboratorieresultat från blodtest som ger information om blodsockerbalans, insulinbrist, insulinresistens och diabetesantikroppar. Utifrån resultaten kunde gruppen identifiera fyra undergrupper av typ 2 med varierande behandlingsbehov och risk för följdsjukdomar.
– Studien har senare upprepats flera gånger på flera olika ställen i världen, och resultaten har varit desamma, säger Groop.
Lindriga eller svåra diabetestyper
De föreslagna nya diabetestyperna har ännu inga etablerade namn.
Den första gruppen påminner om diabetes typ 1 och de flesta som insjuknar är barn eller unga. På grund av en autoimmun inflammation har det uppstått störningar i kroppens försvarsmekanismer och inflammationen förstör de celler i bukspottkörteln som producerar det blodsockerreglerande hormonet insulin.
De fyra övriga grupperna kan karakteriseras som undergrupper till dagens diabetes typ 2. Groop och Tuomi talar om två svåra och två lindriga diabetesformer.
I den första svåra gruppen ingår ungefär var femte av de som idag har diabetes typ 2 och de påminner om personer med diabetes typ 1.
– De är vanligen relativt unga, de har inte så stor övervikt och de har tecken på insulinbrist, det vill säga deras bukspottkörtel producerar inte tillräckligt mycket insulin. I blodprov från dem förekommer det dock inga antikroppar mot diabetes eftersom sjukdomen inte beror på en autoimmun inflammation som vid diabetes typ 1, påpekar Leif Groop.
Den andra svåra undergruppen av diabetes typ 2 är kopplad till insulinresistens. Bukspottkörteln producerar insulin, men insulinet har dålig effekt och jämnar inte ut blodsockret som det borde. I den här gruppen ingår 15–20 procent av personer med diabetes typ 2. De är ofta överviktiga och äldre, och de har en del andra metabola problem utöver besvär med blodsockret, bland annat störningar i fettmetabolismen och fettlever.
– Resten, ungefär hälften av dagens typ 2-diabetiker, ingår i de två lindriga grupperna. Den ena är kopplad till övervikt och den andra till åldrande, berättar Groop.
Effektivare behandling
Merparten, 85–90 procent, av dem som diabetes som har typ 2. När vi nu får mer kunskap om undergrupperna, går det att upptäcka högriskpersoner i ett tidigare stadium. Dessutom kan behandlingen läggas upp individuellt.
– Vi tar de första stegen mot individanpassad behandling, påpekar Leif Groop.
När man ser till den nya typindelningen av diabetes typ 2, förefaller dagens behandlingsformer vara alltför enkelriktade.
– Behandlingslinjen går ut på att vi först testar metformin på alla. Om det inte ger effekt, lägger vi till något läkemedel, och sedan ett till, berättar Tuomi.
För diabetiker i de lindriga undergrupperna räcker metformintabletter och livsstilsrådgivning gott och väl till. I grupperna med svårare diabetes kan det hända att patienterna måste vänta på effektiv behandling alltför länge.
– I vår studie hade typ 2-diabetiker med insulinbrist de sämsta blodsockervärdena. De löpte också stor risk att drabbas av följdsjukdomar som retinopati som drabbar ögats näthinna, nämner Groop.
Typ 2-diabetiker med svår insulinresistens löpte fem gånger så stor risk att insjukna i diabetesrelaterad njursjukdom (diabetesnefropati) än andra. Nefropatirisken ökade också vid god blodsockerbalans.
– Det är ett av de största rönen från studien, nämligen att det inte räcker med att bara åtgärda blodsockret för att motverka njursjukdom. Vi måste också rikta in oss på att behandla insulinresistensen, förklarar Leif Groop resultaten.
Hans bedömning är att följdsjukdomar kan förebyggas med tillräckligt tidig och intensiv behandling. Det skulle ge de drabbade större livskvalitet och minska vårdkostnaderna.
– Samhället sparar in pengar om resurserna sätts in på att behandla de tre allvarligaste typerna av diabetes. Diabetiker i de lindrigare undergrupperna behöver exempelvis inte träffa sin läkare lika ofta.
Mer forskning
Många läkare har bett Tiinamaija Tuomi om råd för att kunna tillämpa den nya kunskapen på behandlingen av sina patienter i undergrupperna av typ 2. Än så länge har hennes svar varit att man måste invänta kompletterande studier.
– Det behövs behandlingsstudier för att ta reda på vilka behandlingsformer som verkligen har effekt i undergrupperna. Just nu tittar vi på om materialet från tidigare läkemedelsprövningar i efterskott kan delas in i undertyper och på så sätt ge mer information. Om det går vägen, kan det hända att vi redan om ett par år har en mycket tydlig uppfattning om vilken typ av medicinering som har effekt på diabetiker i respektive undergrupper.
Exempelvis GLP-1-analoger, som bygger på tarmhormoner, är en intressant läkemedelsgrupp. Vid diabetes typ 2 ger Folkpensionsanstalten ut ersättning för dem först när patienten är tillräckligt överviktig och först har testat äldre och billigare läkemedel utan att få önskat resultat.
– I behandlingsstudier kunde man undersöka exempelvis om GLP-1-analogerna kan bromsa upp insulinbrist hos typ 2-diabetiker. Eller om det finns en grupp patienter med insulinbrist som har nytta av pioglitazoner. Än så länge är detta dock bara ren och skär spekulation.
Men vissa justeringar går det redan nu att göra i behandlingen.
– Det är uppenbart att vi behöver följa upp de två svåraste grupperna av typ 2 mer aktivt, alltså de personer som har insulinbrist eller insulinresistens, och sätta in tillräckligt intensiv behandling, preciserar hon.
Datorn nytt hjälpmedel
För närvarande tas det fram ett datorprogram för att identifiera de nya diabetestyperna och utveckla behandlingsmetoderna.
– På mottagningen mäter vi samma markörer som i studien och matar in data, det vill säga ålder, BMI och vissa blodvärden. Utifrån dem kan programmet uppge vilken diabetestyp som är mest sannolik och samtidigt ge ett förslag till behandling, beskriver Leif Groop.
Han räknar med att programmet blir klart i år.
– Det är lämpligast att införa programmet när behandlingsstudierna ger information som behandlingsrekommendationer kan basera sig på, tillägger Tiinamaija Tuomi.
Sannolikt är det då också dags att uppdatera rekommendationen för god medicinsk praxis vid diabetes.
– Rekommendationen ändras först när vi har tillräckligt mycket bevismaterial för lämpliga behandlingsmetoder. Och det dröjer ett tag till.
Skillnaderna i diabetes typ 2 sitter i generna
Diabetes typ 2 kan också delas in i undergrupper utifrån generna.
En ny internationell studie har undersökt män i östra Finland och ashkenaziska judar från Israel. De hade 94 genförändringar som ökar risken för att få diabetes typ 2. I en matematisk modell kom det fram fem undergrupper av typ 2.
– Två av grupperna var kopplade till de gener som reglerar insulinutsöndringen via inverkan på halten av proinsulin, som är ett förstadium till insulin. De tre övriga undergrupperna är relaterade till insulinresistens, det vill säga bristfällig insulineffekt i vävnaderna, säger professor Markku Laakso som ledde den finländska delen av studien.
I en av undergrupperna var insulinresistens kopplad till övervikt. I en annan undergrupp med insulinresistens förekom övervikt nästan inte alls och fettvävnaden hade minskat. Deltagarna hade ökad insulinresistens, lägre halt av det goda HDL-kolesterolet och förhöjda triglyceridvärden, som är fettvärden. I den tredje gruppen med insulinresistens var fettmetabolismen avvikande och triglyceriderna låga.
– I alla fem grupperna var risken för hjärt- och kärlsjukdomar förhöjd.
Diabetesgrupperna i den genetiska studien och diabetesgrupperna i Groops forskningsgrupp motsvarar inte varandra rakt av, men båda studierna kan ha inverkan på hur diabetesbehandlingen utformas i framtiden.
– I en modell baserad på riskgener var undergrupperna kopplade till antingen störd insulinutsöndring eller insulinresistens, och vi vet att bådadera leder till diabetes typ 2. Det ger oss en god plattform för att utforma mer individanpassad behandling för de typ 2-diabetiker som ingår i undergrupperna.
– Innan behandlingsmetoderna kan justeras, måste modelleringsresultaten först verifieras i en bredare studie och i flera olika populationer. Vi får inte heller glömma att en hälsosam livsstil fortfarande spelar en framträdande roll för att förebygga och behandla diabetes typ 2, avslutar Markku Laakso.
