Av Irma Heiskanen-Haarala
• Glifloziner används allmänt vid behandling av typ 2-diabetes. Nu testas de som komplement till insulinbehandling vid typ 1-diabetes.
I många år har glifloziner använts med goda resultat vid behandling av typ 2-diabetes. De tas i tablettform en gång om dagen och ökar glukosutsöndringen i njurarna. Blodsockret sjunker när överflödigt socker snabbare försvinner ur kroppen tillsammans med urin.
– Vi har ett stort behov av nya läkemedel för behandling av typ 1-diabetes, säger Satu Vehkavaara, ansvarig läkare på Diabetescenter i Esbo.
Kliniska behandlingsstudier har gett goda resultat av glifloziner för typ 1-diabetiker på samma sätt som hos typ 2-diabetiker. Blodsockret och blodtrycket sjunker och vikten minskar. Samtidigt skyddar läkemedlet njurarna.
Nyligen publicerades resultaten från EASE-studien om substansen empaglifozin. Tack vare läkemedlet gick de deltagande typ 1-diabetikerna ner några kilo i vikt samtidigt som det systoliska blodtrycket sjönk med 3–4 mm Hg. Insulinbehovet minskade med i snitt tio procent. Än så länge får glifloziner inte säljas för behandling av typ 1-diabetes, och Satu Vehkavaara hoppas att läkarna ska ge sig till tåls och invänta resultaten från kompletterande studier. Det gäller nämligen att noga överväga biverkningarna när ett nytt läkemedel införs för en ny patientgrupp.
– Först nu får vi information om hur den här läkemedelsgruppen fungerar vid behandling av typ 1-diabetes. Det vi har är de första resultaten från en fas III-studie.
Fas III vid läkemedelsprövningar betyder att läkemedlet testas på stora patientgrupper.
Ketoacidosrisken ökar
För närvarande pågår det intensiva studier av en svår biverkning av glifloziner, nämligen förhöjd ketoacidosrisk vid typ 1-diabetes. Redan från början löper typ 1-diabetiker avsevärt större risk att drabbas av ketoacidos (syraförgiftning) än typ 2-diabetiker.
– Det är det som är den stora frågan. Ännu mer komplicerat blir det av att ketoacidos kan uppträda vid lägre blodsockervärden än normalt. Vi är vana att tänka att blodsockret är högt när personer med typ 1-diabetes får syraförgiftning, påpekar Satu Vehkavaara.
Ketoacidos betyder att det ansamlas syror i kroppen vid insulinbrist. Det är ett allvarligt förgiftningstillstånd.
Än så länge har personer med typ 1-diabetes bara fått tillgång till glifloziner antingen via läkemedelsprövningar eller via off label-användning. Off label betyder att läkaren förskriver ett läkemedel för något annat ändamål än för det försäljningsändamål som medlet är godkänt för av tillståndsmyndigheten.
– Off label-användning måste vara expertbaserad, kontrollerad och väl genomtänkt. Läkaren måste informera patienten ordentligt om användningen.
Preparatet sätts ut vid sjukdom
Typ 1-diabetiker som använder glifloziner måste kunna hantera ketonmätare. Ketoacidos kan uppträda smygande utan höga blodsockervärden. Därför måste diabetiker alltid testa ketonvärdet om de blir sjuka eller mår dåligt.
– En diabetiker får aldrig ta paus från insulinbehandlingen, men glifloziner och metformin måste sättas ut i akuta situationer. En del överviktiga typ 1-diabetiker använder metformin och sätter ut preparaten om de insjuknar akut eller exempelvis tas in för kirurgisk behandling, säger Vehkavaara.
Glifloziner gör att det ansamlas överflödigt socker i urinen. Därför är urinvägsinfektion eller genital jästsvampsinflammation vanliga biverkningar av läkemedlen, särskilt hos kvinnor.
När tio patienter börjar använda glifloziner, får en eller två någon infektion. De kan fortsätta med läkemedlen om de inte hamnar i en ond spiral av infektioner.
Intressant läkemedelsgrupp
Det finns ett flertal läkemedelssubstanser för blodsockersänkande läkemedel. Av dem används två i stor omfattning i Finland, nämligen SGLT2-hämmarna dapagliflozin och empagliflozin. SGLT2 står för proteinet natriumglukoskotransportör 2.
Sotaglifozin som hämmar natrium-glukoskotransportprotein 1 och 2 (SGLT-1/SGLT-2) påverkar dels njurarna, dels sockerupptaget i tarmen. Ett preparat med substansen kommer ut på den finländska marknaden i början av året.
Fler preparat i denna läkemedelsgrupp är att vänta. De undersöks för flera olika ändamål utöver för typ 1-diabetes, bland annat för behandling av hjärtsvikt.
Dos och risker är frågetecken
I oktober i fjol publicerade tidskriften Diabetes Care resultaten från EASE-studien om empaglifozin som komplement till insulinbehandling vid typ 1-diabetes.
I studien tillämpades samma doser som vid behandling av typ 2-diabetes, det vill säga 10 respektive 25 milligram. Dessutom testades en betydligt mindre dos, 2,5 milligram.
– Dosen hade uppenbar effekt och den låga dosen hade självfallet minst biverkningar. Vid en dos på 2,5 milligram ökade ketoacidosrisken inte i någon högre grad, säger Satu Vehkavaara.
– Det förekom en del skillnader i de önskade effekterna. Större doser hade bättre effekt på vikten och insulinbehovet.
Hon skulle gärna vilja veta vilka effekter en dos på 5 milligram har.
Helsingfors universitet och sjukvårdsdistriktet HUS (tidigare HNS) har deltagit i en multinationell studie kring behandling av typ 1-diabetes med dapagliflozin. Studien publicerades i tidskriften Lancet i slutet av 2017. Det främsta resultatet var att substansen som komplement till insulin förbättrar blodsockerkontrollen utan ökad risk för hypoglykemier.
– Nu behöver vi få klarhet i varför gliflozinerna är kopplade till ökad risk för ketoacidos och med vilka mekanismer. Det har också den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA och den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA krävt, avrundar hon.
