Av Tuija Manneri
• Cirkulationen i fötterna försämras vid diabetes, men regelbunden inspektion av fötterna hjälper dig att upptäcka fotproblem i tid. Artärtromboser kan behandlas med ballongvidgning eller bypassoperation.
Det är en viktig undersökning när diabetesskötaren eller läkaren ber en diabetiker ta av sig skorna och strumporna på mottagningen. Färgen, temperaturen, pulsen och sår ger information om hur blodet cirkulerar i fötterna. Regelbunden kontroll av fötterna kan i bästa fall rädda dig från amputation.
– Cirkulationsrubbningar i fötterna är betydligt vanligare hos personer med diabetes än bland den övriga befolkningen i stort. Problemen gäller både typ 1- och typ 2-diabetiker, säger Pirkka Vikatmaa, kärlkirurg på kärlkirurgiska kliniken vid Hucs i Helsingfors.
Riskfaktorer
Risken för cirkulationsproblem ökar vid långvarig diabetes. Dessutom påskyndas processen av dålig blodsockerbalans. För högt blodsocker skyndar på förkalkningen och förtjockningen av ådrorna, och det leder så småningom till tromboser, alltså proppar, i artärerna.
– Det är artärerna som transporterar syresatt blod till vävnaderna, preciserar han.
Hos diabetiker brukar tromboser främst förekomma i artärerna nedanför knäna, trots att för höga blodsockervärden inverkar negativt på cirkulationen också på andra ställen i kroppen än bara benen, exempelvis på kransartärer, hjärnartärer och tarmartärer. Cirkulationen nedanför knäna är extra hårt utsatt eftersom det finns många blodkärl på långa sträckor i benen och det kan uppstår defekter i dem.
– Risken för artärtromboser ökar markant om diabetiker röker. Den arteriella cirkulationen försämras av rökning i och med att kärlväggarna drabbas av inflammatoriska reaktioner, kärlen dras samman och risken för blodpropp ökar.
Cirkulationen i fötter och ben försämras också av senkomplikationen diabetesneuropati, som betyder diabetesrelaterade nervskador. Det är inte bara känselnerverna som tar skada, utan också de autonoma nerverna som reglerar den perifera cirkulationen drabbas.
– Då sker det något som kallas shunt, det bildas en förbiledning från artärerna till venerna i underhudens vävnader. Därför går ytskikten på huden miste om näringsrikt blod, beskriver Pirkka Vikatmaa.
Sår är en varningssignal
Enligt Vikatmaa upptäcks cirkulationsrubbningar hos diabetiker tyvärr ofta först när fötterna har drabbats av gangrän eller långsamt läkande sår. I det läget måste cirkulationen undersökas så snabbt som möjligt.
– När ådrorna blir förträngda, kan blodet inte cirkulera normalt i fötterna, och det uppstår sår. Det kallas ischemiska fotsår och de är mer svårbehandlade än andra fotsår, säger Pirkka Vikatmaa.
Sår på fötterna kan också vara så kallade neuropatiska sår. I sådana fall fungerar blodcirkulationen, men nervskadorna har utvecklats så långt att skyddskänseln i fötterna är nedsatt, och hudskador upptäcks därför inte alltid med en gång. Vanligen består diabetiska fotsår av neuroischemiska sår, som karakteriseras av både dålig cirkulation och neuropatiska besvär.
– Minsta lilla sår blir ett stort problem när cirkulationen försämras.
Läkningsprocessen försvåras eftersom vävnaderna kring såret inte tillförs tillräckligt mycket syresatt blod och näringsämnen.
Vilosmärta och fönstertittarsjuka
Cirkulationsrubbningar kan också ge upphov till vilosmärta i fötterna och smärtan kan vara så stark att man vaknar på nätterna.
– Å andra sidan ger neuropati upphov till känselnedsättning, vilket betyder att en diabetiker inte alltid känner av vilosmärta och kanske inte heller upptäcker eventuella sår, säger Vikatmaa.
På diabetesmottagningen palperas fötterna, och fottemperaturen undersöks. När cirkulationen i fötterna försämras, är det svårt att känna fotpulsen. Huden kan kännas kall och bli blek. Dessutom kan behåringen minska.
– En säkrare metod än att palpera pulsen är att lyssna på kärlen i fötterna med en ultraljudsdoppler. Cirkulationen i fötterna kan dessutom mätas med det så kallade ABI-indexet, det vill säga det systoliska ankel/armtrycket. Det händer dock att trycket felaktigt visar alltför högt värde vid diabetes. I vissa fall måste det därför göras kompletterande undersökningar i ett kärllaboratorium, som har kapacitet att mäta exempelvis tåtrycket och partialtrycket av syre. De ger närmare information om hur blodcirkulationen räcker till för att läka ett fotsår.
Ibland kan cirkulationsrubbningar i benen vid diabetes vara kopplade till så kallad fönstertittarsjuka. Vid vila förefaller fötterna och benen att vara besvärsfria, men när man sätter sig i rörelse känns de så tunga och smärtande att man måste stanna upp för ett ögonblick.
Smärtan beror på att blodcirkulationen inte har kapacitet att förse musklerna med tillräckligt mycket blod. Följaktligen får inte musklerna det syre och de näringsämnen som de behöver för att kunna röra sig.
När operation är nödvändig
Lindriga cirkulationsrubbningar kan behandlas med livsstilsförändringar och medicinering.
– Diabetesmedicineringen justeras för att förbättra blodsockerbalansen. Kolesterolsänkande medicinering påverkar blodfetterna och blodtrycksmedel åtgärdar högt blodtryck. Bildning av små koagel, levrat blod, kan förebyggas med exempelvis aspirin. Rökstopp, motion och viktkontroll medverkar till bättre blodcirkulation, understryker Pirkka Vikatmaa.
Svåra cirkulationsrubbningar behandlas kärlkirurgiskt. Artärtomboser kan öppnas med ballongvidgning eller behandlas med en förbiledning vid en bypassoperation. Ibland kombineras båda metoderna.
– Ofta måste stora områden opereras och behandlingen måste skräddarsys från fall till fall. På vissa ställen kan ballongvidgning göras och på något annat ställe kan det behövas bypassoperation. Behandlingen är alltid individuellt anpassad efter situationen och möjligheterna.
Det aktuella läget framkommer i statistiken för ifjol från kärlkirurgiska kliniken på Hucs i Helsingfors: kliniken gjorde 2 480 intravaskulära ingrepp, det vill säga ballongvidgningar, 1 450 öppenkirurgiska ingrepp, det vill säga bypassoperationer, och 430 kombinerade ingrepp.
– Uppskattningsvis 70 procent av patienterna hade diabetes.
Bypass eller vidgning?
Vid ballongvidgning förs en ballongkateter in i kärlen i benen med en tunn metalltråd via ett litet hål i till exempel ljumsken. Då öppnas förträngningar och proppar.
– Förträngningar och proppar kan öppnas i blodkärl som är två till tre millimeter tjocka och på sträcka av upp till tio centimeter. Å andra sidan försvinner nyttan med operationen om det senare uppstår minsta lilla förträngning någonstans, säger Vikatmaa
– Vid ballongvidgning kan det samtidigt föras in läkemedel i kärlen för att förhindra att det uppstår nya förträngningar. Dessutom kan kärlväggen förstärkas med ett nät, som kallas stent.
Vid bypassoperation anläggs det vanligen ett rör i benet av patientens egna vener. Det kan gå från knävecket till framfoten. Röret fungerar som en förbiledning där blodet kan strömma förbi förträngningarna.
– Med hjälp av bypassoperation kan man leda så mycket blod till ett sårområde i foten att såret läks.
Efter operationen behövs det medicinering för att stödja behandlingen. Dessutom följs cirkulationen upp regelbundet i fortsättningen.
– Resultaten av en lyckad bypassoperation kan ibland bestå i flera årtionden, men ofta bildas det nya förträngningar i artärerna. Det är mycket vanligt att det senare behövs en ny ballongvidgning eller bypassoperation som underhållsbehandling.
Hur väl behandlingen utfaller beror i hög grad på hur det är med patientens följsamhet till behandlingen, vilja att använda ordinerade läkemedel och beredskap att genomföra livsstilsförändringar. Bland livsstilsförändringarna är rökstopp och mer motion de allra viktigaste elementen.
Än så länge finns det ingen helt säker kunskap om när ballongvidgning respektive bypassoperation är det bästa alternativet.
– För närvarande deltar kärlkirurgiska enheten på Hucs i en internationell randomiserad studie som undersöker just den frågan. Kunskaperna och behandlingstekniken utvecklas hela tiden.
En sak är Pirkka Vikatmaa dock säker på.
– Den bästa behandlingen för cirkulationsrubbningar i fötterna är att förebygga dem.
Fotavtryck för bättre cirkulation
- Se till att ha god blodsockerbalans.
- Sluta röka redan i dag.
- Kom ihåg att sköta blodfetterna och blodtrycket.
- Motionera regelbundet.
- Försök få bukt med vikten.
- Måna om fötterna. Använd bra skor och strumpor och undvik att få sår på fötterna.
- Inspektera fötterna regelbundet.
