Av Irma Heiskanen-Haarla
• Det kommer ut nya diabetesläkemedel på marknaden som ger verktyg för individuella lösningar och nya metoder för att använda läkemedel i behandlingen av typ 2-diabetes. Men behandlingen kan individanpassas på riktigt först när sjukdomen kan delas in i fler undergrupper och behandlingssvaret kan förutses mer exakt.
– Typ 2-diabetes är fortfarande på sätt och vis en uteslutningsdiagnos, påminner Leo Niskanen, överläkare i endokrinologi inom Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS).
När diagnosen ställs utesluter man de redan existerande undergrupperna, bland andra MODY och LADA, och diabetes till följd av andra sjukdomar.
– För varje människa är situationen individuell, och manifestationen av typ 2-diabetes kan bero på flera olika mekanismer. Exempelvis diabetes till följd av pankreatit, inflammation i bukspottkörteln, är svår att känna igen och sjukdomen klassas lätt som typ 2-diabetes.
När sjukdomsmekanismen inte identifieras, går det inte att i förväg säga vilket eller vilka läkemedel som fungerar för patienterna. Leo Niskanen nämner injicerbara inkretinmemetika som exempel: kort- och långverkande exenatid, kortverkande lixisenatid och de långverkande preparaten dulaglutid och liraglutid. En tredjedel av patienterna reagerar inte alls på GLP1-analogerna, som är analoger av tarmhormonet inkretin, en tredjedel får mycket bra behandlingssvar och en tredjedel får en viss effekt.
– Vid läkemedelsbehandling av diabetes går vi från försök till framgång eller misslyckande. Behandlingen bygger snarare på en kvalificerad gissning än på sjukdomsprofil, biokemi eller data om patientens arvsmassa. Utpräglad brist på insulin är självfallet en annan fråga. I sådana fall är det solklart vilken effekt insulinbehandling ger.
Många fördelar med nya läkemedel
Glukossänkarna dapaglifozin och empagliflozin i läkemedelsgruppen gliflozin har använts i några år. Glukosnivån sjunker när läkemedlen gör att sockret utsöndras i urinen.
Dessa glukossänkare tas en gång om dagen i tablettform. Utöver den glukossänkande effekten har de flera andra fördelar. De sänker blodtrycket, ger viktminskning och skyddar hjärtat. Dessutom skyddar de njurarna. Försämrad njurfunktion visar sig i att det läcker ut protein i urinen eller att kreatininvärdet i blodet är förhöjt. Tack vare gliflozinerna har den utvecklingen kunnat dämpas avsevärt.
– Än så länge har glifloziner inte testats på personer med njursvikt. De förskrivs alltså inte till patienter med måttlig eller svår njursvikt.
Diabetesläkemedlen har olika verkningsmekanismer och där kan behandlingseffekten förbättras med kombinationer av flera olika läkemedel. Metformin är ett standardmedel som redan har funnits i sextio år. Det är det första diabetesmedlet som ordineras och det är fortfarande förstahandsvalet vid kombination med andra läkemedel. I dag är bara svår njursvikt en kontraindikation för metformin, det vill säga talar mot att metformin används.
Metformin har gynnsam effekt på kolesterolet och fettomsättningen.
– Man tror att metformin skyddar hjärtat, men de vetenskapliga bevisen är inte särskilt starka, säger Niskanen.
Riskfri övergång till mindre medicinering
Ett viktigt mål i behandlingen av typ 2-diabetes är att medicineringen ska kunna trappas ner utan att blodsockerkontrollen försämras. Sjukdomen kan behandlas med exempelvis fetmakirurgi och då kan många av patienterna sluta helt och hållet med insulin.
Också de som använder inkretinpreparat och glifloziner kan i många fall dra ner på insulindosen. Preparaten i båda läkemedelsgrupperna har en viktsänkande effekt. Studier av liraglutid och empagliflozin har visat att båda preparaten avsevärt minskar risken för hjärtdöd bland patienter med hög risk för hjärtsjukdomar, alltså bland de som är sjukast.
– Om ett läkemedel bevisligen kan användas riskfritt av personer med artärsjukdomar, fungerar det sannolikt också riskfritt på personer utan artärsjukdomar. Än så länge är det dock oklart om skyddet för hjärtat fungerar på samma sätt för mer friska personer som för mer sjuka. Den positiva hjärteffekten förmedlas inte i första hand via sänkta blodsockervärden, och det är mekanismer som i nuläget utforskas intensivt, berättar Niskanen.
Farligt att experimentera på egen hand
Medicinering är inget självändamål. Vid diabetes är målet att förhindra att blodsockret fluktuerar och att kroppsorgan tar skada. Leo Niskanen vill varna för att sluta med mediciner på egen hand.
Om en person med typ 2-diabetes slutar använda insulin, kan blodsockret stiga så mycket att kroppen reagerar med syra- eller sockerförgiftning, vilket är ett farligt tillstånd. I värsta fall kan utsättning av andra läkemedel leda till svår blodsockerstegring. Också lindrigare blodsockerstegringar utan syraförgiftning kan vara mycket skadliga för kroppen.
– När ersättningsreglerna för diabetesläkemedel ändrades, visade det sig att många tydligen slutade med sin medicinering av kostnadsskäl, i många fall utan att först prata med personalen på diabetesmottagningen. Det fanns diabetiker som till exempel slutade med DPP4-hämmare utan att ersätta dem med något annat preparat.
DPP4-hämmare kallas också gliptiner. De tas i tablettform och verkar via tarmhormoner. Preparaten sänker blodsockret bara när det är förhöjt.
Det händer att personer med diabetes måste be om att få ett billigare läkemedel utskrivet. I sådana fall får de inte tillgång till den bästa möjliga behandlingen.
I vissa situationer kan injicerbara inkretinpreparat, som alltså verkar via tarmhormoner, vara det bästa alternativet, men rätten att få preparaten är begränsad till ett så högt BMI att de inte kan förskrivas utan att patienten har betydande övervikt.
– Det var säkert inte meningen att inkretinmimetika skulle ersättas med insulinbehandling, säger Leo Niskanen beklagande.
Fördelar och nackdelar vägs
Ett läkemedel som ger effekt har också nackdelar. GLP1-analoger (tarmhormonet inkretin) ges som injektioner och de orsakar illamående i början. Vanligen är biverkningen lindrig och går över. Nackdelen med de glukossänkande gliflozinerna är att det rinner ut extra mycket socker i urinen, som kan orsaka lindriga urinvägsinfektioner och svampinfektioner i underlivet.
– Vid behandling med läkemedel måste man alltid väga fördelarna mot nackdelarna. Nackdelarna med typ A är kända. Exempelvis är risken med insulin att blodsockret kan sjunka för mycket. Nackdelen med typ B är sällsynt och oförutsägbar. Dessutom finns noceboeffekten, som är motsatsen till placeboeffekten. När man tror fullt och fast på att ett läkemedel har negativa effekter, förefaller de vara verkliga. Och man kan exempelvis skylla all värk på statiner, exemplifierar Leo Niskanen.
Metformin ger sällan allvarlig vitaminbrist
Metformin stör upptaget av B12-vitamin. Vitaminet spelar en viktig roll för nervceller och röda blodkroppar. B12-brist kan ha biverkningar som störningar i nervcellerna, nervskador och anemi.
B12-vitamin finns i animaliska produkter och vanligen har kroppen goda depåer av vitaminet.
Det är sällan som metformin orsakar svår brist på B12-vitamin, och bristen kan också ha andra orsaker. I synnerhet äldre personer bör då och då låta undersöka B12-vitaminhalten i blodet.
