Av Mari Vehmanen
• I Finland är hälso- och sjukvården inte rättvist fördelad mellan alla. De som har det sämre ställt blir utan både företagshälsovård och privat hälso- och sjukvård.
Enligt vår lagstiftning har alla som är stadigvarande bosatta i Finland rätt att få nödvändig hälso- och sjukvård oberoende av bostadsort, ställning och förmögenhet. I verkligheten får människor vård på väldigt ojämlika villkor. Redan länge har studier nämligen visat att en viss del av befolkningen har tillgång till en stor del av vården. Människor med höga inkomster går oftare hos läkare och får bättre vård än arbetslösa och fattiga.
Kort sagt betyder det att vår hälso- och sjukvård inte lyckats jämna ut skillnaderna i hälsa bland de socioekonomiska grupperna. Tvärtom kan den ojämna fördelningen av vården rentav öka polariseringen mellan de som behöver mycket vård och de som behöver lite vård.
– Ojämlikheten visar att vårt system inte fungerar. Vården finns inte där behovet är allra störst. Därför har vården också dålig effekt, säger Ilmo Keskimäki, forskningsprofessor på Institutet för hälsa och välfärd (THL).
Han påpekar emellertid att ingen medvetet byggt upp ett ojämlikt system. Tjänsterna och insatserna har införts och setts över bit för bit och systemet har blivit både splittrat och irrationellt.
Vårt sätt att ordna primärvården är en viktig faktor som kan förklara ojämlikheten. Den typen av tjänster tillhandahålls av hälsovårdscentralerna, företagshälsovården och den privata vården. Ingen annanstans i världen finns en exakt likadan modell.
Detta har lett till att de som har pengar kan ta för sig av vården på tre olika plan: offentlig vård, företagshälsovård och privat vård som stöds av FPA. Fattiga och arbetslösa har inga valmöjligheter.
– Det ursprungliga syftet med företagshälsovården var välmenande och tanken var att förebygga hälsorisker i arbetet. Men i dag är företagshälsovården mestadels något helt annat och den har klart och tydligt blivit en anställningsförmån. Vårt nuvarande system med flera typer av vårdgivare är ett mycket ojämlikt sätt att organisera vården.
Ilmo Keskimäki påpekar att företagshälsovården tar upp till tusen läkare i anspråk för att behandla den del av befolkningen som är friskare och har det bättre ställt än resten. Den arbetsinsatsen kan inte samtidigt användas till att stärka den offentliga vården.
Stora skillnader i avgifter
Jenni Blomgren, chef för ett forskningsteam på FPA, håller med om att företagshälsovården bidrar till att bevara ojämlikheten i vården.
– Privat vård anlitas mest av de som hör till den högsta inkomstklassen. Företagshälsovård är dock en mycket större och viktigare mekanism.
Hon tillägger att inte ens de som är beroende av den offentliga vården har likvärdiga förutsättningar eftersom det i hög grad beror på bostadsorten hur lätt det är att få vård.
– En del kommuner tar ut en avgift för besök på hälsovårdscentralen, medan andra inte har någon avgift. För hög- och medelinkomsttagare låter en avgift på tjugo euro som en futtig summa, men för den som har små inkomster kan det vara en verklig orsak att inte uppsöka hälsovårdscentralen.
Dessutom ökar ojämlikheten av att det på vissa ställen kan vara långa köer till den offentliga vården. Det är också stora skillnader i hur lätt det är att boka tid och hur bra människor kan använda digitala tjänster.
Redan svårigheterna att få kontakt med vårdenheten, de långa köerna och avgifterna för besök på hälsovårdscentral är ett stort hinder för många att söka vård. Å andra sidan finns det många kommuner där man får tid till en vårdenhet enkelt, snabbt och utan avgift.
– Vill man alltså göra något åt ojämlikheten, ska man börja med de enkla frågorna, alltså köerna och avgifterna. Däremot är det en mer komplicerad fråga hur man ska göra för att avgiftstaken ska bli rimligare och samordnade. I dag kan det vara mycket svårt för en multisjuk person att betala sin vård och behandling innan avgifterna kommit upp till taken för läkemedel, vård och resor, säger Jenni Blomgren.
Blir det bättre efter vårdreformen?
Ilmo Keskimäki menar att ojämlikheten inte är något oundvikligt som bara ramlar över oss.
– Den positiva sidan av saken är att ojämlikheten beror på hur vården är planerad och organiserad. Det går således att ändra utvecklingen om det finns politisk vilja.
Han tillägger att det pratas mer och mer om den ojämlika vården och att ojämlikheten inte är något nytt fenomen vi står inför.
– Studier visar att likadana skillnader fanns i tillgången till läkare redan på 1990-talet. Och för tjugo trettio år sedan var vi i den tron att Finland har världens bästa hälso- och sjukvård – utan att veta särskilt mycket om vården i andra länder.
I dag är vi medvetna om ojämlikheten och det finns ansatser att göra något åt systemet. Ilmo Keskimäki påpekar att ett av de ursprungliga syftena med vårdreformen var att avskaffa ojämlikheten och de regionala skillnaderna i vården.
– Det är en mycket bra princip att lyfta över hälso- och sjukvården från kommunerna som har mer begränsade resurser och möjligheter till hälso- och sjukvårdsområden med större resurser och mer möjligheter. Tyvärr kommer en del av områdena att vara så små att den eftersträvade fördelen rinner ut i sanden.
Målet att integrera primärvården, socialvården och specialistvården kan vara till fördel i synnerhet för personer med många problem och stort vårdbehov. Vi kan få större jämlikhet när FPA slutar ersätta privat vård och privat och offentlig vård slås samman, förutsatt att reformerna genomförs på ett vettigt sätt.
– Som det ser ut i dag kommer företagshälsovården inte att integreras i resten av vården. Dessutom har striderna kring valfrihet och vårdval gjort att det ursprungliga målet att öka jämlikheten kommit i skymundan, sammanfattar Ilmo Keskimäki.
Det räcker inte med att bara öka resurserna
”I min doktorsavhandling undersökte jag de uppgifter som registren inom hälso- och sjukvården har om personer som genomgått bypassoperation eller ballongvidgning av kranskärl. Dessutom undersöker jag så kallad för tidig död, det vill säga dödsfall som hade kunnat förhindras med rätt vård.
Min studie visade på betydande skillnader i vård, behandling och dödlighet bland olika socioekonomiska grupper. Den ojämlikhet som gynnar höginkomsttagare fortgick och ökade rentav under den period jag undersökte, 1995–2010. Fattiga dör oftare än andra finländare innan de fyllt 65 år i sjukdomar som kunde ha behandlats och förebyggts.
En annan iakttagelse jag gjorde var att ojämlikheten inte minskar av att resurserna ökar i stort. Under min undersökningsperiod rentav fördubblades antalet ballongvidgningar i en del regioner. Men det gav inte de som hade det sämst ställt bättre tillgång till vård.
Vi behöver alltså beslut och vårdrutiner som styr insatserna till de mest behövande. Exempelvis psykpatienter är en av de mest utsatta grupperna i vårt samhälle.”
Sonja Lumme
specialforskare, Institutet för hälsa och välfärd
Större jämlikhet med öppnare vårdprioritering
• • •
”Vårdprioritering är ett ord som har en negativ klang för många. I själva verket sker en prioritering hela tiden och överallt eftersom vi aldrig kommer att kunna erbjuda alla all upptänklig vård och behandling. Vår hälso- och sjukvård kännetecknas således redan nu av större och mindre val.
I dagsläget hänger det på sjukvårdsdistriktet och i vissa fall på enskilda läkare och deras riktlinjer vilken typ av vård en patient får. Från fall till fall måste vårdpersonalen fundera vad som är rättvist och rimligt. Det är mycket belastande både i etiskt och i psykiskt hänseende för personalen. Läkarna måste själva välja om de i första hand vill bevaka patienternas intressen eller om de intar rollen som portvakter i systemet.
Jämlikheten bland befolkningen skulle alltså öka, om prioriteringen vore mer synlig och öppen. Då skulle vi alla veta vilken behandling vårt samhälle är berett att bekosta för respektive sjukdomar.
Också den expanderande hälsotekniken gör att det behövs större insyn i prioriteringsprinciperna. Få av oss vet hur fruktansvärt dyra de nyaste medicinerna och behandlingsmetoderna är.
För några år sedan inrättades tjänsteutbudsrådet, och då var vi ett steg närmare större öppenhet. Men än så länge har rådet små resurser och obetydliga påverkningsmöjligheter.”
Heikki Saxén
filosofie doktor, forskare i bioetik
Bioetiikan instituutti (Institutet för bioetik)
