Av Janne Ora
• Vårdreformen är ett oskrivet blad vad gäller diabetesvården. Det är så den pågående omstruktureringen av social- och hälsovården kan sammanfattas i ett nötskal. Som det ser ut idag kommer reformen att träda i kraft den 1 januari 2020.
Så det finns fortfarande tid att påverka.
Det finns flera stora delreformer och mindre detaljer som människor med diabetes ställer sig frågande inför:
Var kommer diabetesvården huvudsakligen att finnas – inom den privata sektorn eller inom den offentliga vården? Vad innebär fritt vårdval för vården och behandlingen vid diabetes och vilka tjänster kan diabetiker räkna med? Får man hjälpmedel och förbrukningsartiklar kostnadsfritt och på samma ställe som idag?
Det finns tusen och en fråga kring reformen som väntar på svar. Läget blir inte precis klarare av att reformen skjutits fram med ett år. Det beslutet tog regeringen i juli när riksdagens grundlagsutskott krävde en rad ändringar i lagförslagen.
Än så länge är frågorna många och svaren få. Det säger flera experter och andra aktiva inom diabetesområdet, som vi pratat med. Under året har Diabetesförbundets nätverk för vårdreformen diskuterat reformen, den kommande diabetesvården och vårdinsatserna till människor med diabetes.
– Diabetiker och alla vi som är med och utarbetar reformen kan också se många potentiella fördelar trots att det fortfarande finns många obesvarade frågor. Med tiden kan det hända att vårdkostnaderna sjunker, menar Pasi Huhtanen, ordförande i diabetesföreningen i Björneborgsregionen.
Han är representant för Diabetesförbundets reformnätverk i Satasote, det vill säga det kommande social- och hälsovårdsområdet för Satakunta. Dessutom ingår han i en arbetsgrupp i Satasote som utreder hur diabetesvården kommer att utformas i vårdreformen.
Tiden får utvisa hur diabetesvården kommer att se ut i Satakunta, säger Pasi Huhtanen.
Inget diabetescentrum i Satakunta
Diabetesförbundet får lägga manken till om dess reformmål ska uppfyllas i Björneborg och Satakunta. Satasote har inget kompetenscentrum för vård och behandling av typ 1- och typ 2-diabetes. Detta trots att de arton kommunerna har omkring 225 000 invånare.
– För inte så länge sedan var läget det att stadssjukhuset i Björneborg inte hade någon diabetesläkare. Det är konstigt, tycker jag, att Satakunta av någon anledning inte kan eller vill ta efter någon av de färdiga och fungerande modeller för diabetesvård som finns på andra ställen, till exempel diabetescentret i Seinäjoki, påpekar Huhtanen.
Det går också trögt med planerna på kvalitetskontroll och rikstäckande jämförelser av diabetesvården. Vidare finns det inget samordnat kvalitetsregister. På den punkten sitter Satakunta för övrigt i samma båt som hela Finland.
Huhtanens bedömning är att det till en början kommer att uppstå en del svårigheter med att få hjälpmedel och förbrukningsartiklar.
– Sannolikt kommer en del tjänster att försämras åtminstone inledningsvis innan verksamheten kommer igång på allvar. Självfallet arbetar vi för att alla diabetiker i Satakunta ska få en bra vårdkedja och ha tillgång till vård allt från primärvård till specialistvård. Tiden får utvisa om vårt arbete ger önskat resultat.
Krav på fortsatt jämlikhet i vården
Än så länge finns det ingen i Satakunta som vet exakt vilka tjänsteleverantörer och vårdgivare som kommer att stå för vården och tjänsterna till diabetiker inom olika delområden i Satasote. A och O är, enligt Pasi Huhtanen, att tillgången till vård och hjälpmedel är tryggad och fungerar på lika villkor för alla inom social- och hälsovårdsområdet oberoende av bostadsort och ekonomisk ställning.
Han menar vidare att aktörer inom den tredje sektorn inte besitter den expertis som krävs för att ordna vård och tjänster. Dessutom är det viktigt att välja privata tjänsteleverantörer med stor noggrannhet.
– Vilka kriterier som ställs vid valet av företag och andra privata vårdgivare kan i vissa fall bli en riskfaktor i diabetesvården och behandlingen vid diabetes. Vad är kriterierna och hur ska kvaliteten på vården och tjänsterna kontrolleras?
Åtminstone i Satakunta är det minst sagt oklart vad det fria vårdvalet kommer att innebära.
– Får alla som bor i Satasotes upptagningsområde välja fritt på riktigt, frågar sig Pasi Huhtanen.
Ryktesflora i Norra Savolax
Också Norra Savolax är i färd med att förbereda sig inför vårdreformen.
– I våras jobbade arbetsgruppen PoSote och flera andra arbetsgrupper med bland annat behov och strukturer inför vårdreformen. Hur många sjukhus, social- och hälsovårdscentraler och hälsovårdscentraler behövs det i landskapet? Hur ska personalen fördelas för optimalt resultat? Vad ska man göra för att trygga vården på lokal nivå? Det är frågor vi ställt oss, säger Leena Rosenberg, som ingår i arbetsgruppen för vårdreformen i Norra Savolax och tillika är ordförande i Puijo diabetesförening.
Precis som Björneborg och Satakunta saknar också Norra Savolax kompetenscentrum för diabetes. Kuopio universitetssjukhus (KYS) svarar för vården och behandlingen dels av krävande typ 1- och typ 2-diabetes, dels av barndiabetiker. Diabetesvården är huvudsakligen förlagd till hälsovårdscentralerna och diabetespolikliniken på Harjula sjukhus.
Enligt Rosenberg är det fortfarande en öppen fråga hur kostnadsfria förbrukningsartiklar kommer att ges ut efter reformen. I dag får diabetiker ta ut dem på hälsovårdscentralerna.
– Insulinpumpar och utrustning för kontinuerlig blodsockermätning (CGM) är det nästan störtomöjligt att få och allt beror på vilken bedömning specialistvården gör. I Norra Savolax hör vi dessutom allt oftare att det blivit svårare att få vissa andra förbrukningsartiklar.
– Folk är oroliga inför vårdreformen. Det florerar en massa rykten här i Norra Savolax. Många är rädda för att reformen tar kål på vården på lokal nivå och att det blir ännu svårare att få förbrukningsartiklar. Jag tror att farhågorna är ogrundade, men man kommer inte ifrån att det fortfarande finns många obesvarade frågor. I vilket fall som helst är skyldigheten att ge ut hjälpmedel inskriven i hälso- och sjukvårdslagen, påpekar Leena Rosenberg.
Ryktesspridningen har kanske ökat av att arbetsgrupperna för vårdreformen har varit så försiktiga i sin information om detaljerna i reformen. Grupperna har inte velat ge ut information så länge det finns öppna frågor och många pågående förändringsprocesser. De som arbetar med reformen har fått nöja sig med att invänta vilka stora linjer och strategier regering och riksdag går in för.
– Själv är jag orolig för i synnerhet hur hälsofrämjande åtgärder och diabetesprevention kommer att ordnas i kommunerna när landskapen tar över produktionen av social- och hälsovård.
På spaning efter de vises sten
Juha Tall, kontaktperson för diabetesföreningarnas nätverk för vårdreformen, säger att Diabetesförbundet, diabetesnätverket och andra patientorganisationer just nu är på spaning efter de vises sten och har chansen att påverka hur reformen kommer att utformas.
Han anser det mycket angeläget att förbundet lyckas kommunicera sitt viktigaste budskap, det vill säga att diabetesvården och servicen till människor med diabetes måste tryggas och att social- och hälsovårdsområdena med tiden måste förlägga krävande diabetesvård och service till diabetiker till kompetenscentra för diabetes.
– Hittills har det funnits två skolor. Den ena anser att diabetiker ska behandlas av läkare och diabetessjukskötare med adekvat utbildning och adekvata kunskaper om diabetes och diabetesbehandling. Den andra inriktningen anser att diabetiker kan behandlas av vilka yrkesutbildade personer som helst inom hälso- och sjukvården. Själv hör jag till de som fullt och fast stöder den första skolan.
Däremot menar han att det är en sekundär fråga vem som producerar vården, behandlingen och servicen till diabetiker.
– Huvudsaken är att diabetiker erbjuds tillräckligt högkvalitativ vård.
Pionjären Siun Sote satsar på mer diabeteskvalitet
Bakom samkommunen Siun Sote står kommunerna i Norra Karelen. Samkommunen är ett pilotområde för vårdreformen och den arbetar med omstrukturering av vårdkedjorna.
Hilkka Tirkkonen, överläkare i Outokumpu och Juga, säger att primärvården och den specialiserade sjukvården i Norra Karelen har samarbetat systematiskt ända sedan mitten av 1980-talet med målet att bygga upp ett samordnat och högkvalitativt vårdsystem vid diabetes.
– I vårdreformen satsar vi på att utveckla vården och behandlingen av kroniska sjukdomar, bland annat diabetes. Större medvetenhet om vårdkvaliteten är en nyckelfråga, sammanfattar hon.
Hilkka Tirkkonen ger ett talande exempel. Norra Karelen har nämligen minskat ögonbottenfotograferingarna vid typ 2-diabetes utifrån glukoskontrollen utan att tumma på de medicinska och funktionella kriterierna. Vidare har man bestämt att inte lägga ut ögonbottenfotograferingar på utomstående. Tidigare när fotograferingarna var utlagda på en privat aktör hände det att diabetikers ögon fotograferades en gång i halvåret utan att behandlingen över huvud taget ställdes om.
De vårdresurser och pengar som sparats in på omställningen läggs i stället på att exempelvis upptäcka diabetiker som inte får vård eller på att hjälpa och ge personer med prediabetes hälsovägledning.
– När vi lyckas påverka människor med prediabetes, det vill säga de som löper stor risk att insjukna i diabetes, kan vi i bästa fall förebygga diabetes genom att påverka deras livsstil i positiv riktning. Det är mycket kostnadseffektiv vård, understryker hon.
I Norra Karelen får den här gruppen också blodsockerstickor. På så sätt upptäcks avvikande blodsocker i samband med mat eller motion. Systematisk uppföljning är till fördel vid livsstilsförändringar. Också blodsockervärden som indikerar diabetes upptäcks då på ett tidigt stadium. Därmed kan god vård sättas in i tid och glukoskontrollen hålla sig på god nivå.
Minskade regionala skillnader
I Siun Sote har man sett att vårdrutinerna fortfarande kan variera mycket mellan kommunerna i distriktet.
Större medvetenhet om effektivitet och kvalitet är bra botemedel när man vill samordna vårdrutinerna. I Siun Sote har primärvården och den specialiserade sjukvården i det närmaste ett samordnat patientdatasystem. Därmed går det att jämföra vårdkvaliteten i olika kommuner.
Lika bra ställt är det emellertid inte i hela landet. På många ställen finns det flera olika patientdatasystem och systemen ”kommunicerar” inte alltid optimalt med varandra.
– I vårdreformen spelar det inte så stor roll vilken förvaltningsmodell man satsar på. Det viktiga är hur vården genomförs på gräsrotsnivå. Varje vårdanställd medverkar till hur bra eller dåligt social- och hälsovårdsområdet fungerar. Det är bara till fördel om vi raserar skrankorna mellan primärvården och den specialiserade sjuvården eller mellan sjukskötare och läkare och avskaffar onödig hierarki, säger Hilkka Tirkkonen.
Öppna frågor
Många viktiga frågor kring diabetesvård och service till diabetiker är fortfarande öppna i de kommande social- och hälsovårdsområdena eftersom inga beslut ännu fattats. Ett är dock säkert, nämligen att stat och kommun kommer att ruska om den offentliga social- och hälsovården ordentligt. Vårdreformen är en av de största förvaltningsreformerna genom alla tider i Finlands historia.
Än så länge är det höljt i dunkel om reformen kommer att resultera i fler kompetenscentra för diabetes och var de i så fall kommer att finnas. Vidare är det osäkert hur ansvaret för diabetesvården kommer att vara fördelat mellan primärvården och den specialiserade sjukvården. Det finns exempelvis inga exakta uppgifter om hur arbetsfördelningen ska utformas i vårdkedjorna i diabetesvården. Inga uppgifter finns heller om var diabetiker kommer att få sina hjälpmedel och förbrukningsartiklar.
Ett stort frågetecken är hur prevention är tänkt att vara uppbyggd och vilken roll den tredje sektorn kommer att spela. Exempelvis uppföljning och vägledning av personer med risk för att få typ 2-diabetes är viktiga redan av den anledningen att den typen av verksamhet förebygger följdsjukdomar vid diabetes och medverkar till att dämpa kostnadsökningen inom vården. Också hälsoupplysning spelar en viktig roll.
Källa: alueuudistus.fi; vård- och landskapsreformen.
