Av Tuija Manneri
• De nyaste läkemedlen som används i Finland vid typ 2-diabetes filtrerar ut glukos. Blodsockret sjunker när läkemedlet filtrerar ut mer socker i urinen via njurarna. En del av läkemedlen förefaller också att skydda hjärtat.
De närmaste åren finns inga nya genombrott för läkemedel vid typ 2-diabetes i sikte.
– SGLT2-hämmare är den nyaste gruppen av läkemedel mot typ 2-diabetes på den finländska marknaden. De filtrerar ut glukos, säger Hannu Järveläinen, professor i invärtes medicin, Satakunta centralsjukhus.
Preparaten kom ut på marknaden i Finland för några år sedan. Det finns två preparat: dapagliflozin med handelsnamnet Forxiga och empagliflozin med handelsnamnet Jardiance. Båda finns också i ett kombinationspreparat med metformin.
SGLT2-hämmarna blockerar det protein som transporterar glukos i njuren.
– Det blockerar återupptaget av glukos, alltså socker, i njurarna. I stället rinner sockret ut i urinen och blodsockret sjunker, förklarar Leo Niskanen, endokrinolog vid Helsingfors universitetscentralsjukhus.
Läkemedlen sänker också blodtrycket och vikten. Vidare har studier visat att diabetesnefropati (diabetesrelaterad njursjukdom) fortskrider långsammare med de nya preparaten.
Säkerheten kontrolleras
SGLT2-hämmare administreras i tablettform och tas en gång om dagen. De tolereras av de flesta.
– För närvarande förskrivs läkemedlet inte till diabetiker med njursvikt. Det har nämligen visat sig att det har sämre effekt på dem. Å andra sidan förefallet medlet ha positiv effekt på njursjukdom. Så rekommendationen kommer antagligen att ses över de närmaste åren, säger Leo Niskanen.
De vanligaste biverkningarna är inflammationer i urinvägarna och underlivet, bland annat urinvägsinfektion och svampinfektion i slidan.
– Normalt är det mycket lindriga inflammationer. Ketoacidos, syraförgiftning, är en allvarlig, men sällsynt biverkning hos personer med insulinbrist. Det betyder att insulindosen är för liten eller att kroppen producerar för lite insulin, och att insulinbehovet samtidigt är större, exempelvis vid operationer eller infektioner. Därför måste läkemedlet sättas ut vid akuta sjukdomar.
– Både den amerikanska och den europeiska läkemedelsmyndigheten håller kontinuerligt ett öga på sambandet mellan SGLT2-hämmare och ketoacidos. Överlag följs problem minutiöst upp vid nya läkemedel, tillägger Hannu Järveläinen.
Färre dödsfall i hjärtsjukdom
För att ett nytt diabetesläkemedel ska få försäljningstillstånd måste det finnas omfattande studier som påvisar att det inte är någon riskfaktor för hjärt–kärlsjukdom.
– Kravet kommer från den amerikanska och den europeiska läkemedelsmyndigheten, säger Järveläinen.
– Hjärt–kärlsjukdomar är den största komplikationen, alltså följdsjukdomen, vid typ 2-diabetes och ett läkemedel får självfallet inte öka risken.
Hjärtaspekten måste lyftas fram i fortsättningen när nya läkemedel sätts in, bekräftar Niskanen.
Empagliflozin har i studier minskat risken för hjärt- och kärlhändelser och i vissa fall också dödligheten i hjärt–kärlsjukdomar.
– För ett drygt år sedan publicerades en studie som visar att empaglifozin har en skyddande effekt för hjärtat för typ 2-diabetiker med hög risk för att insjukna i hjärtsjukdom. En liknande studie om dapagliflozin, men med ett större patientmaterial, blir antagligen klar nästa år, säger Järveläinen.
– Läkemedlen är säkra också för patienter med lägre risk för hjärtsjukdomar. Det är dock fortfarande oklart om de skyddar dem mot död i hjärtsjukdom, påpekar Niskanen.
Dessutom har inkretinläkemedlet liraglutin med handelsnamnet Victoza i en ny studie visat sig minska risken för hjärtdöd. Inkretiner är hormoner som frisätts i tunntarmen.
När metformin inte räcker till
I den senaste versionen av rekommendationerna för god medicinsk praxis klassas SGLT2-hämmarna som andrahandsmedel vid lindrig eller asymtomatisk diabetes.
– Detta är en nyhet vid typ 2-diabetes. Andra läkemedel efter förstahandsläkemedlen är GLP-1-analoger, som är inkretinläkemedel och injicerbara. I Finland finns det fem preparat: liraglutid, kort- och långverkande exenatid, dulaglutid och lixisenatid, säger Järveläinen.
Vanligen inleds behandlingen med metformin som är förstahandsvalet vid typ 2-diabetes.
– Om metformin inte hjälper tillräckligt bra, kan behandlingen kompletteras med antingen en SGLT2-hämmare eller någon GLP-1-analog. I den tidigare rekommendationen nämndes glinid, gliptin, pioglitazon och sufonureider som andrahandsval, men nu rekommenderas alltså också SGLT2-hämmare och GLP-1-analoger.
Vilket läkemedel som är andrahandsvalet beror på ett flertal faktorer.
– När det inte räcker med bara metformin eller medlet av någon anledning inte lämpar sig för patienten, brukar behandlingen kompletteras med DPP-4-hämmare, som ingår i gruppen gliptiner och är ett inkretinläkemedel i tablettform. Gliptinerna har inte längre en självklar status som andrahandsmedel i och med att det finns lovande bevis för att andra läkemedel är riskfria för hjärtat, påpekar Niskanen.
– I fortsättningen kommer priset och FPA-ersättningen att spela en större roll för andrahandsläkemedlen, eftersom FPA-ersättningarna ändrades i början av året, tillägger Järveläinen.
I våras gav FPA ut specialersättning för båda SGLT2-hämmarna. Framöver är specialersättningen för dem och ett flertal andra blodsockersänkande preparat vid typ 2-diabetes 65 procent. Fram till årsskiftet var ersättningen 100 procent. I dagsläget ersätter FPA bara insulin till 100 procent.
Räcker pengarna till mediciner?
Nya läkemedel är vanligen dyrare än gamla, för det är dyrt och tar tid att utveckla nya läkemedel.
– Exempelvis SGLT2-hämmarna kostar mer än tio gånger så mycket som standardpreparatet metformin eller sulfonureider som tidigare användes i stor omfattning, påpekar Järveläinen.
I detaljhandeln koster en tablett SGLT2-hämmare ungefär 1,50–2,00 euro beroende på förpackningsstorleken. Men de är bara en aning dyrare än inkretinläkemedlen i gruppen gliptiner, som är det näst vanligaste diabetesläkemedlet i Finland efter metformin.
Det är privatekonomin och FPA-ersättningarna som ställer till med de största problemen med nya läkemedel.
– Exempelvis för GLP-1-analoger ger FPA ut specialersättning bara om patienten har mycket högt BMI, över 35, trots att människor med betydligt mindre övervikt skulle dra nytta av dem, säger Järveläinen.
Alla andra måste själva betala hela priset för GLP-1-analoger.
– GLP-1-analoger ger viktnedgång och orsakar inte lågt blodsocker som insulin. Ersättningsgränsen kunde gott sänkas till BMI 30. Det finns hur mycket vetenskapliga bevis som helst för det, framhåller Niskanen.
– Annars är vi snart i den situationen att bara de som har råd och är mycket motiverade kan använda de nya läkemedlen. Det i sin tur leder till större ojämlikhet i diabetesvården, tillägger han.
Nya insuliner i sikte
En kombination av GLP-1-analog och insulin kan vara nästa nya läkemedel som införs i Finland. Det går under handelsnamnet Xultophy. Läkemedlet har försäljningstillstånd, men FPA ger inte ut någon ersättning. Därmed är preparatet dyrt för patienterna.
– Jämfört med alternativet att bara ta basinsulin ger kombinationspreparatet effektivare blodsockerkontroll. Samtidigt minskar preparatet risken för lågt blodsocker och ger viktnedgång, säger Leo Niskanen.
Eventuellt kommer också en ny GLP-1-analog ut på marknaden, men den har ännu inte fått försäljningstillstånd. Medlet går under namnet semaglutid.
– Också semaglutid har en skyddande effekt mot hjärt- och kärlhändelser, precis som empagliflozin och liraglutid, berättar Hannu Järveläinen.
Redan nästa år kan det finnas mer snabbverkande måltidsinsuliner på marknaden. Dessutom finns det en del andra läkemedel som ännu inte introducerats i Finland.
– Vanligen ingår de i någon av de grupper av måltidsinsuliner som redan används hos oss. Exempelvis kanagliflozin är en SGLT2-hämmare och det används i USA, säger han vidare.
Järveläinen menar att vi i Finland i de flesta fall än så länge har fått tillgång till alla nödvändiga läkemedel.
Hans förhoppning inför framtiden är att det ska finnas läkemedel som förebygger följdsjukdomar som nefropati, retinopati och neuropati.
– Vid diabetes är det viktigt att förebygga följdsjukdomar, inte bara att behandla blodsockret. Det betalar sig mångfalt att sätta in behandling som förebygger och minskar diabeteskomplikationer. Också när behandlingen känns dyr.
**
Prisnämnden beslutar om ersättningar
Innan FPA kan ge ut ersättning för ett läkemedel, måste ersättningsfrågan behandlas i Läkemedelsprisnämnden. Nämndens lagstadgade uppgift är att reglera läkemedelspriserna, läkemedelsersättningarna och läkemedelsmarknaden.
– När ett nytt läkemedel får försäljningstillstånd kan tillverkaren introducera det på marknaden och i princip själv bestämma priset. Men om företaget vill att FPA ska ge ut ersättning för preparatet, måste det acceptera att priset regleras. Då lämnar tillverkaren in en ansökan till nämnden om ersättning och detaljhandelspris, förklarar Lauri Pelkonen, direktör för Läkemedelsprisnämnden.
Vanligen är ett nytt läkemedel dyrare än tidigare läkemedel.
– Man måste alltid ställa kostnaderna i relation till nyttan. Så nämnden tar ställning till vilken nytta merkostnaden har för behandlingen av den aktuella sjukdomen och i vilka situationer.
I många fall inväntar nämnden vetenskaplig dokumentation och större erfarenhet av läkemedlet.
– Nya läkemedel är förknippade med enorma förväntningar, men till en början finns det inte så mycket dokumentation och preparaten har använts i större omfattning bara en kortare tid.
Om nämnden inte medger FPA-ersättning, kan tillverkaren lämna in en ny ansöka så många gånger den vill. Tillverkaren kan då föreslå ett lägre pris eller lägga fram nya bevis för nyttan av läkemedlet.
– Ett nytt läkemedel kan godkännas för ersättning stegvis; först för en begränsad patientgrupp, exempelvis utifrån BMI. Nämnden kan kräva att patienten först behandlas med billigare läkemedel. Om de inte ger önskat resultat, kan patienten också få FPA-ersättning för ett dyrare läkemedel.
