Av Irma Heiskanen-Haarala
• De tio senaste åren har det skett stora omvälvningar i diabetesläkemedlen och de 20–30 senaste åren har utvecklingen varit svindlande.
De injicerbara läkemedlen, insulin och inkretinmimetika, får sällskap av ett nytt kombinationspreparat som innehåller liraglutid och insulin.
Blodsockret kan sänkas med ett flertal läkemedel. Utöver dem behöver personer med typ 2-diabetes normalt kolesterolsänkande läkemedel, aspirin i lågdos och kanske också ett eller flera blodtrycksmedel.
– Dagens behandling vid typ 2-diabetes är patientvänlig. Risken för hypoglykemi har minskat och vikten stiger inte lika mycket som med tidigare läkemedel. Läkemedelsbehandlingen är mycket mer individuell, säger Leo Niskanen, överläkare i endokrinologi och diabetologi vid Hucs.
Diabetesläkemedlen motverkar effektivt problem i de små kärlen och komplikationer i dem, det vill säga retinopati (ögonbottenpåverkan), nefropati (njurpåverkan) och neuropati (nervpåverkan).
Det finns behandlingar som minskar risken för hjärt- och kärlsjukdomar och de påverkar i själva verket diabetikers hälsa långt mer än själva diabetesläkemedlen.
– Tack vare statiner och intensiverad behandling av blodtrycket har prognosen vid typ 2-diabetes förbättrats dramatiskt. Den mörka bilden av sjukdomen har alltså förändrats helt och hållet.
Vi finländare är mer samvetsgranna med behandlingen av högt blodtryck än med behandlingen av störningar i fettmetabolismen. Folk är antagligen mer rädda för följderna av högt blodtryck än av kolesterolproblem, trots att bådadera är lika viktiga, säger han.
Läkemedelscentrerade behandlingsriktlinjer
Enligt Leo Niskanen finns det också anledning till en viss självkritik när det gäller läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes.
– I Finland använder vi påfallande mycket mer insulin och orala diabetesläkemedel per invånare än de övriga nordiska länderna. Och det går inte att förklara med viktskillnader mellan befolkningarna.
Han tror att läkemedelsvalen styrs av rätten till ersättning och effektiv marknadsföring och menar att det inte alltid är en optimal konstellation.
– Hos oss är behandlingarna mycket läkemedelsinriktade, vilket i och för sig är utmärkt. Men vi använder väldigt mycket läkemedel och man kan fråga sig om vi ersätter bristerna i övrig behandling med läkemedel.
– Använder vi för stora insulindoser? Finns det brister i egenkontrollerna? Är medicineringen alltför mycket inriktad på blodsockersänkande läkemedel? Får livsstilsbehandling och behandling av blodtrycket och fettmetabolismen för lite uppmärksamhet?
Nya läkemedel står för dörren, men införs de i Finland? En stor fråga är om vi har råd med dem.
Enligt Niskanen ligger uppföljningen av behandlingsresultaten på elementär nivå trots att stora resurser satsas på själva behandlingen. Data om behandlingsresultaten vid diabetes är utspridda och bristfälliga eftersom vi inte har något heltäckande diabetesregister.
– Sverige uppnår bra behandlingsresultat med mindre läkemedel än Finland. Kostbehandling och motion i kombination med social livskompetens är effektiva behandlingsformer vid typ 2-diabetes. Samtidigt behandlas många andra krämpor.
Läkemedel vid typ 2-diabetes
Gamla hederliga metformin
Metformin är fortfarande förstahandsmedel vid typ 2-diabetes och det första läkemedel som de flesta med typ 2-diabetes får. Medlet har funnits i nästan sextio år.
– Metformin upplevde en renässans i mitten på 1990-talet när det kom nya forskningsresultat. Det är ett billigt och bra läkemedel, och vi känner till nackdelarna, säger Leo Niskanen.
Allmänt anses metformin vara det enda diabetesläkemedlet som skyddar mot hjärtsjukdomar. Men beläggen bygger på ganska lösa grunder enligt Niskanen.
Metformin dämpar sockerproduktionen i levern och kan kombineras med andra blodsockersänkande läkemedel, bland annat insulin. Bland biverkningarna märks magbesvär. Det lämpar sig inte för personer med njursvikt eller leversvikt eller för diabetiker med cirkulationsstörningar eller svåra störningar i vätskebalansen. Ofta är störningar i vätskebalansen förknippade med någon akut sjukdom och då sätts metformin ut så länge sjukdomen varar.
– Många diabetiker vet inte att de använder metformin eftersom det ofta betecknas med förkortningen ”met” vid kombinationsbehandling med andra läkemedel, påpekar han.
Säkra tabletter
Läkemedelssubstanser som påverkar inkretinsystemet stimulerar insulinutsöndringen i bukspottkörteln och bromsar upp sockerproduktionen i levern via inkretiner, en typ av hormoner som förekommer i tarmen. Den viktigaste av dem är GLP-1.
Läkemedlen verkar på två sätt: antingen stärker de effekten av kroppsegna inkretiner (DPP4-hämmare) eller stimulerar den plats i kroppen där GPL-1 har effekt, det vill säga receptorn (GLP-1-analoger). Vikten stiger inte av läkemedlen. GPL-1-analogerna har rentav en viktsänkande effekt. Dessutom sänker läkemedlen sockerhalten i blodet bara när den är förhöjd.
De senaste tio åren har användningen av DPP4-hämmare i tablettform ökat explosionsartat. Gruppen består av fem substanser och sitagliptin är den mest använda. Det finns inga betydande skillnader i effekt bland substanserna.
– Det är lätt att använda DPP4-hämmarna. De är säkra och väl tolererade, men effekten är ofta ganska liten. Tabletterna tas en gång om dagen och det kommer ut preparat på marknaden som behöver tas mer sällan. De är riskfria för hjärtat. Å andra sidan har de ingen skyddande effekt mot hjärtsjukdomar.
Ny kombinationsbehandling
För att få GLP1-analoger som injiceras en eller två gånger i veckan under huden krävs det läkarutlåtande B. Patientens kroppsmasseindex (BMI) måste vara över 35 innan läkemedelsersättning kan ansökas. En substans i denna läkemedelsgrupp, liraglutid som injiceras en gång om dagen, har fått försäljningstillstånd i EU och USA under ett annat namn och för behandling av fetma.
GLP1-analogerna stimulerar insulinutsöndringen och effekten har visat sig vara bra. Till en början kan medlen orsaka magbesvär och illamående. De är fortfarande mycket dyra och kriterierna för ersättning är ganska stränga.
Inkretinläkemedel har misstänkts för att öka risken för inflammation i bukspottkörteln. Om det finns ett samband är det mycket litet, menar Niskanen. Men frågan måste följas upp och problemet är att diabetes i sig är förknippad med större risk för inflammation i bukspottkörteln.
– Ett nytt preparat kommer snart ut på marknaden. Det kombinerar liraglutid och insulin och är det första insulinpreparatet som inte orsakar viktökning, utan i stället rent av kan ha en viktsänkande effekt. Det kommer troligen ut på marknaden inom ett år.
Det nya läkemedlet är sannolikt dyrt och Niskanen menar att det kan vara svårt att få det godkänt som ett ersättningsgillt läkemedel.
Skydd mot hjärtsjukdomar
En ny läkemedelsgrupp som sänker glukoshalten har en mycket speciell verkningsmekanism. De sänker ”sockertröskeln” i njurarna. Det gör att det utsöndras mer socker i urinen och glukoshalten i blodet sjunker. Dessutom sänker läkemedlet både vikten och blodtrycket.
– Det är den första gruppen av blodsockersänkande läkemedel som minskar risken för hjärt- och kärlsjukdomar, säger Leo Niskanen.
En nackdel är att risken för inflammationer i urin- och könsorganen ökar. Läkemedlet lämpar sig inte för personer med predisposition för urinvägsinflammationer eller med njursvikt. Det kan öka syrautsöndringen och då ökar risken för syraförgiftning (ketoacidos).
Tre preparat, så kallade floziner, har fått försäljningstillstånd och två är redan ute på marknaden.
Utmönstrade läkemedel
Glitazonerna ökar insulinkänsligheten och de håller på att få en underordnad roll i diabetesbehandlingen. Det beror på att de ställer till med en hel del problem, bland annat viktökning, ödem och skelettpåverkan.
I enskilda fall kan glitazoner fortfarande användas. I Finland finns i dagsläget bara ett läkemedel i denna grupp, nämligen pioglitazon.
Samtidigt har användningen av sulfonureider (SU), som stimulerar insulinutsöndringen i bukspottkörteln, minskat kraftigt.
– I små doser är de fortfarande effektiva och säkra läkemedel som vi har lång erfarenhet av. Däremot bör stora doser undvikas eftersom de är förknippade med viktökning och risk för lågt blodsocker, säger Leo Niskanen.
Effekten är begränsad och den upphör med åren. SU-preparaten lamslår aktiviteten i insulincellerna i bukspottkörteln. Så kallade måltidstabletter hör till SU-gruppen och de är till hjälp vid behandling av exempelvis MODY-diabetes.
