Av Mari Vehmanen
• En bra vårdplan sätter upp realistiska mål som diabetikern själv är beredd att arbeta för. Extra viktigt är det att få en skriftlig vårdplan när personal byts ut.
Vad är en vårdplan, Pirjo Ilanne-Parikka, överläkare på Diabetesförbundet?
– Var och en som har en långvarig sjukdom ska få en vårdplan, som läggs upp tillsammans med den behandlande läkaren. Det är ett dokument som anger vad som är de viktigaste målen för behandlingen och hur behandlingen ska genomföras och följas upp.
– Vårdplanen läggs upp gemensamt av personen med diabetes och den behandlande läkaren. Det kan vara ett separat dokument inom ramen för den elektroniska patientjournalen eller en sammanfattning i slutet av dokumentationen från besöket. Du får en papperskopia eller en elektronisk version av vårdplanen.
– I vårdplanen ingår en plan för egenvården. Den kan upprättas och följas upp i samråd med diabetessjukskötaren.
Hur får jag en vårdplan?
– Börja med att prata med din diabetessjukskötare vid nästa besök. Diabetessjukskötaren har kanske ett formulär för egenvården för att utreda vilka delområden inom egenvården som bör lyftas fram.
– På det årliga läkarbesöket kan du komma överens med läkaren om övriga mål och behandlingen i största allmänhet.
– Planen ska ses över och uppdateras årligen i sin helhet på läkarmottagningen. Läkaren svarar för den medicinska behandlingen av din diabetes.
Varför är det viktigt att ha en vårdplan?
– Planen ger alla inblandade information om vad som gäller. Den visar vilka målen är och anger hur och varför de finns. God vård vid diabetes ska alltid vara systematisk.
– En vårdplan är extra viktig om man också har andra kroniska sjukdomar än diabetes. Planen underlättar samarbetet när flera parter är involverade, exempelvis primärvården, specialistvården, företagshälsovården och kanske också socialvården. Vårdplanen står för kontinuitet när vårdpersonal byts ut.
Får diabetikern själv göra avtryck i vårdplanen?
– Planen bör bara innehålla mål som verkligen är genomförbara i vardagen. Det är onödigt att ta in mål som man redan från början vet är orealistiska.
– De allmänna målen för diabetesvården är själva grunden. Utifrån dem funderar du tillsammans med läkaren vilka mål som läggas upp för bland annat motion och blodsockervärden.
Men om varken läkaren eller diabetessjukskötaren verkar veta vad en vårdplan är?
– Egentligen har vårdpersonalen alltid lagt upp någon form av vårdplaner. De har kunnat gå under olika beteckningar, till exempel plan för den fortsatta vården.
– Den största skillnaden är att patientens synpunkter ska komma fram och att planen ska vara patientorienterad. Tidigare var det mestadels personalen som bestämde över vården och behandlingen och patienten var föremål för insatserna. Nu satsar man på samarbete och partnerskap. Personalen och patienten kommer överens om vården och planerar inte in något som inte går att genomföra.
Vårdplanen visar vad behandlingen går ut på
Vid diabetes kan vårdplanen innehålla till exempel följande:
• Bestående diagnoser
• Gemensamt överenskomna kortsiktiga och långsiktiga mål:
– sockervärden: HbA1c och blodsocker varje dag
– blodtryck
– blodfetter, särskilt LDL-kolesterol
– vikt
– rökfrihet
– motion
– hälsofrämjande kost.
• Egenkontroller: hur du själv kontrollerar blodsocker, blodtryck, vikt, motion och kost och hur du ska registrera uppgifterna.
– Stöd för egenvården:
– individuell rådgivning eller gruppverksamhet
– stödpersoner
– gruppmotion
– anpassningsträning.
• Eventuella andra möten med vårdpersonal: bland annat med näringsterapeut, fotterapeut, tandhygienist, psykolog, fysioterapeut, idrottsinstruktör eller socialarbetare.
• Ändringar i läkemedelsbehandlingen
• Eventuell konsultation inom den specialiserade sjukvården
• Uppföljning med tidsangivelse
– nästa besök hos diabetessjukskötaren och läkaren och förberedelser inför besöken
– laboratorieprover
– andra undersökningar.
• Kontaktperson på vårdenheten och kontaktinformation
• Gällande medicinering.
Förbundet informerar om vårdplaner
Under 2015 kommer vårdplanerna att vara en särskilt prioriterad fråga i Diabetesförbundets verksamhet.
– Tanken är att diabetikerna själva ska veta vad vårdplanerna är för att kunna be om att få en plan, säger organisationschef Janne Mikkonen.
– Diabetesföreningarna kan boka in en av våra planerare som kommer och informerar om vårdplaner. Informationsmötet pågår en dryg timme och den kostar ingenting för föreningarna. Riitta Vuorisalo, specialsakkunnig på förbundet, säger att det redan har kommit förfrågningar, men att det fortfarande finns plats i kalendern.
– Vårdplanerna är ett viktigt tema och de väcker stort intresse. Bara omkring 25 procent av typ 2-diabetiker har en vårdplan, visar undersökningar. Hur det är med typ 1-diabetiker vet vi inte, säger hon.
Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) har meddelat en anvisning för den offentliga vården. Den anger varför vårdplaner upprättas och vad som är syftet med dem. Riitta Vuorisalo påpekar att diabetiker bör vara klara över att de har rätt att få en vårdplan.
– Men det är inte dokumentet i sig som är det viktiga, utan vad man uppnår med det. Vårdplanen är ett bra verktyg när man eftersträvar mer patientorienterad och långsiktig vård och behandling.
