Av Tuija Manneri
• Lågt blodsocker kan vara en större risk för äldre än för yngre med diabetes. Därför ska man inte vara för effektiv med blodsockret på äldre dagar.
Vem är gammal? Hur ska man ta hand om typ 2-diabetes på gamla dagar? Det är lika svårt att finna ett entydigt svar på båda frågorna.
– I Finland betraktar vi vanligen personer i åldrarna 75–80 år och ännu äldre som gamla. Men både i ålderdomen och i diabetesvården är det den faktiska konditionen som är avgörande, inte hur gammal man är, säger Timo Strandberg, professor i geriatrik vid Helsingfors och Uleåborgs universitet.
Det finns 75-åringar som löper maraton, medan andra i samma ålder lever i en inskränkt livssfär på grund av demens eller tillbringar sina dagar på vårdinstitution. En del har haft sin diabetes i många år, men andra drabbas först i hög ålder.
– Det är viktigt att planera diabetesvården tillsammans med den äldre själv, de anhöriga och vårdteamet. Målet är att egenvården ska vara enkel att genomföra i vardagen och att personens funktionsförmåga och livskvalitet ska vara så bra som möjligt. Vården får inte vara för krånglig.
– Vidare är det viktigt att väga in alla sjukdomar som personen har och att se till hela vården och ta hänsyn till den förväntade livslängden. Om det sannolikt inte är så många år kvar, behöver man inte oroa sig för följdsjukdomar. Mer angeläget är det att mota för låga och för höga blodsockervärden i grind och att egenvården känns lätt och enkel.
Konditionen avgörande för målet
Den största skillnaden i egenvården mellan unga och gamla med diabetes är att stränga blodsockermål kan, och ofta måste, luckras upp.
– Pigga äldre diabetiker med god kondition kan utan vidare eftersträva mer eller mindre samma blodsockermål som yngre.
Äldre i god kondition bör ha ett långtidsblodsocker HbA1c under 7,5 procent. Om hypoglykemier brukar tillstöta kan värdet ligga lite högre, under 8,5 procent.
Målvärdena är också desamma, 7,5–8,5 procent, om personen är i relativt gott skick och har andra sjukdomar, exempelvis ateroskleros, utöver diabetes.
– Det räcker att målet är att blodsockret ska ligga under 9 procent, om en äldre diabetiker har många olika sjukdomar och den förväntade livslängden är förkortad, säger Strandberg.
Ökad risk för olycksfall
I studier på senare år har det kommit fram att det inte är till någon större nytta för äldre att ha mycket bra sockervärden.
– Tvärtom leder effektiv blodsockerbehandling lätt till hypoglykemi och det i sin tur har många nackdelar för de äldre, säger Strandberg.
Med ökande ålder förändras, försvagas eller rentav försvinner tecknen på lågt blodsocker. Hunger, irritation eller darrningar varnar inte längre på samma sätt att det är dags att äta eller dricka någonting. Därför kan de lättare drabbas av allvarliga hypoglykemier som leder till medvetslöshet.
– Äldre diabetiker har ungefär femtio procent fler allvarliga hypoglykemier än diabetiker under 65 år. Hypoglykemi och medvetslöshet kan ge upphov till exempelvis fall, benbrott eller andra olyckor. Sockerbrist i hjärnan påverkar dessutom tankeförmågan och minnet.
– Det är inte bra för hjärnan att sockervärdena åker berg-och-dalbana. I studier har allvarliga hypoglykemier kopplats till ökad demensrisk. Å andra sidan kan tecken på hypoglykemi ibland felaktigt tolkas som minnesproblem.
Hjärtat påverkas av hypoglykemi
Hjärt- och kärlsjukdomar är den andra stora risken med lågt blodsocker.
– Hypoglykemier kan öka risken för hjärt- och hjärninfarkter hos äldre diabetiker. I studier har man sett att äldre människor under ett år efter ett hyglykemianfall löper större risk att bli intagna på sjukhus för någon hjärt- och kärlhändelse.
För lågt blodsocker påverkar bland annat den elektriska aktiviteten i hjärtat och därför kan hypoglykemi öka risken för allvarliga rytmrubbningar. Skräck för att få lågt blodsocker kan inskränka livssfären och det i sin tur försämrar livskvaliteten och funktionsförmågan i vardagen.
– För prognosen är det rentav viktigare att behandla riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar, det vill säga högt blodtryck och höga blodfetter, än att behandla blodsockret. Detta gäller alla diabetiker, också de äldre.
Fortfarande smarta val
I studier har forskarna sett att det är till nytt att behandla hypertoni (högt blodsocker) också om patienterna är i 80-årsåldern. Framför allt lägre undertryck ger gynnsamma effekter.
– Blodtrycksmålet kan emellertid vara en aning högre hos äldre än hos yngre, 150/90 mmHg, påpekar Strandberg.
Det gäller att vara extra försiktig med blodtrycksbehandlingen om personen har det syndrom som brukar kallas skörhet eller skörhet och sårbarhet hos äldre.
– Vid skörhet och sårbarhet är kroppens reserver, ofta också muskelmassan, uttömda och personen är utsatt för ett flertal riskfaktorer, bland annat snabba blodsockerfall, som i sin tur lätt leder till fallolyckor.
Det bör också noga övervägas om personer över 80 år behöver acetylsalicylsyra, aspirin, för prevention av hjärt- och kärlsjukdomar.
– I små doser leder acetylsalicylsyra till ökad risk för blödningar i tarmarna. Därför bör aspirin bara ges till dem som utöver diabetes också har kranskärlssjukdom eller har haft en hjärninfarkt.
Statiner kan i ljuset av studier vara till nytta för att sänka höga kolesterolvärden även hos personer i mycket hög ålder. Likaså är det till nytta på ålderns höst att sluta röka, motionera mer, dricka mindre alkohol och minska saltintaget. Däremot finns det inga säkra forskningsbevis för att det är bra att banta.
– Det vi vet är att övervikt hos äldre sannolikt inte är lika skadligt som hos unga människor och personer i medelåldern. På äldre dagar gäller det dock att vara extra noga med vikten för att man inte ska drabbas av sarkopeni som betyder muskelförlust, varnar han.
Medicinering kan fortsätta
Det finns nästan ingen forskning om läkemedelsbehandling av äldre med typ 2-diabetes. Men enligt dagens uppfattning kan blodsockret i princip behandlas på samma sätt som hos unga med typ 2-diabetes. Allt fler äldre typ 2-diabetiker använder därför numera insulin.
– I tablettbehandlingen utgår man inte längre från att det finns en övre åldersgräns för metformin, som det var förr. I stället är njurfunktionen den avgörande faktorn. Om den är nedsatt måste man noga överväga om metformin kan sättas in eller om det bör bytas ut mot något annat läkemedel, som lämpar sig bättre för njurpatienter.
– Vid metforminbehandling kan tillskott av B12-vitamin komma i fråga eftersom metformin kan minska upptaget av B12.
Sulfonureider (SU-preparat) är förknippade med ökad risk för blodsockerfall, och det måste beaktas vid behandling av äldre diabetiker. Däremot ökar hypoglykemirisken inte av gliptiner.
– Gliptiner har undersökts på äldre patienter och de anses vara riskfria för denna grupp. I framtiden får vi säkrare information för nya forskningsresultat om behandling av äldre diabetiker med gliptiner blir snart klara.
– I princip kan alla läkemedel användas i behandlingen av äldre diabetiker, men valet måste göras individuellt utifrån personens tillstånd. Individuell behandling är det viktigaste kriteriet, understryker Timo Strandberg.
