Varierande praxis för screening av ögonbottnar

1087
Lindrig bakgrundsretinopati påverkar inte synförmågan. Därför kan man inte själv upptäcka sjukdomen. Makulopati kan försämra det skarpa seendet och förmågan att urskilja färger. Bild: Jari Hindström/Vastavalo.

Av Janne Ora

• Kommunerna har varierande praxis för hur de screenar förändringar i ögonbottnar hos diabetiker. A och O är att informationen förmedlas utan problem mellan den screenande enheten, ögonläkaren och diabetesenheten.

En diabetiker kan ha gått på ögonbottenfotografering flera gånger medan en annan aldrig har gjort det. Paula Summanen, avdelningsöverläkare på HUCS Ögonkliniken, påminner om att ögonbottenfotograferingarna inte får försummas, men säger att det kan finnas bra skäl till att fotograferingar inte görs. Hon är ansvarig läkare för ögonbottenscreening av diabetiker.

– Det behövs ingen fotografering om en diabetiker går på undersökning hos en ögonläkare. Detta gäller tusentals diabetiker som har någon sjukdom som kräver att den följs upp av en ögonläkare. Samtidigt undersöks också ögonbottnarna. Då är det viktigt att informera diabetesläkaren om undersökningen.

Förändringar i ögonbottnarna upptäcks när de undersöks av en ögonläkare eller när förändringarna bedöms utifrån ögonbottenbilder. Paula Summanen påpekar att överlappande undersökningar bör undvikas för att spara tid och möda för patienten, men också för att tillgängliga resurser ska används på ett rationellt sätt.

– I det sammanhanget kan man inte nog understryka vikten av att informationen fungerar.

Den som insjuknat i diabetes i unga år kommer att få sina ögonbottnar fotograferade många gånger. En ögonbottenfotografering är en bra åtgärd så länge det inte finns någon annan orsak att gå hos en ögonläkare.

– Så brukar det ofta vara upp till 40-årsåldern. Efter det är det dags för minusglasögon vid närsynthet för de som inte tidigare har behövt glasögon. Samtidigt blir det vanligare med glaukom. Därför brukar alla rekommenderas att gå på en undersökning hos ögonläkare då och då, säger hon.

De allvarligaste följderna vid diabetesretinopati kan förhindras med tidig upptäckt och behandling. Bland de förvärvade, det vill säga de icke-ärftliga sjukdomarna är diabetesretinopati den sjukdom som orsakar mest synskada bland befolkningen i arbetsför ålder. Diabetesretinopati betyder att kärlen i ögats näthinna är skadade till följd av diabetes.

De allvarligaste följderna av retinopati kan förebyggas med regelbundna undersökningar av ögonbottnar och tidig behandling. Bild: Marja Haapio.

Läget har blivit bättre på senare år trots att det fortfarande finns en viss regional variation i screeningarna. Ögonbottenscreeningarna kan självfallet fungera bra trots att rutinerna är lokalt förankrade.

– Rekommendationerna för god medicinsk praxis vid diabetesretinopati ger nationella riktlinjer och mål för screeningarna, säger Paula Summanen. Hon är ordförande i arbetsgruppen för rekommendationerna.

Mobil fotograferingsenhet

Kommunerna i Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt kan köpa ögonbottenfotograferingar för diabetiker och analys av bilderna av en mobil enhet för ögonundersökningar som finns i Simo. Undersökningsenheten är kopplad till en terrängbil och har all nödvändig utrustning.

Med den digitala ögonbottenkameran på enheten i Simo undersöks ögonbottnarna hos diabetiker. Patienterna hänvisas så snabbt som möjligt till en poliklinik om bilderna visar att det behövs. Där kan de få behandling med laser eller behandling med läkemedel som administreras i ögonen.

Nina Hautala, professor i oftalmologi och överläkare på Uleåborgs universitetssjukhus, säger att man tack vare enheten i Simo har lyckats bygga upp heltäckande screening och behandling av retinopati hos personer med diabetes. Bilddiagnostikenheten i Simo har funnits sedan 2006 och den anlitas av de flesta kommunerna i sjukvårdsdistriktet.

– Mellan 2007 och 2011 minskade synskadorna på grund av diabetes med 86 procent i Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt.

Under samma tid minskade de diabetiska synskadorna i hela landet med 35 procent. De förbättrade resultaten kan förklaras med bland annat nya behandlingsmetoder, i synnerhet nya läkemedel som administreras i ögat. De positiva siffrorna i Norra Österbotten kan dessutom förklaras med att screeningen av diabetesretinopati och andra förändringar i ögonbottnarna har förbättrats tack vare enheten i Simo.

Nina Hautala menar att det har vissa fördelar att den offentliga vården har egna enheter för ögonbottenscreeningar i stället för att de lägger ut dem. Med vårdkedjan i exempelvis Simo får patienterna screening, behandling och uppföljning snabbt och enkelt. Informationen fungerar bra mellan alla aktörer i alla delar av vårdkedjan.

Utlåtandet från sjukskötaren läggs ut i informationssystemet och patientjournalen på universitetssjukhuset i Uleåborg. Om det finns oroväckande förändringar, skickas bilderna vidare till Nina Hautala för närmare diagnos.

– Om screeningarna har lagts ut på någon utomstående enhet, kan det gå så att den behandlande ögonläkaren inte alltid får veta vilka fotograferingar som har gjorts och när de har gjorts. Det är inte säkert att informationen och bilderna alltid genast går vidare från avbildningsenheten till den behandlande enheten. Avbrott i informationen sker helt enkelt lättare.

Helsingfors i framkanten

Helsingfors har haft egen ögonbottenscreening redan i tjugo år, berättar Paula Summanen.

Sedan 2016 har HNS Bilddiagnostik erbjudit kommunerna i Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt ögonbottenfotograferingar för diabetiker vid sidan av andra avbildningar. Den behandlande enheten skriver in remissen i informationssystemet och patienten kan boka tid på en central bokningsenhet.

HNS Bilddiagnostik har tre kameror och sex anställda som fotograferar. De har två fasta enheter, den ena i Esbo och den andra i Vanda. I flera kommuner mellan Lovisa i öst och Raseborg i väst görs ögonbottenfotograferingar enligt ett tidschema som de avtalar om med någondera enheten.

De som tar bilderna sammanställer ett första utlåtande och sätter upp de patienter som behöver utlåtande från en ögonläkare på en särskild lista. Läkarna på diabetespolikliniken inom HUCS Ögonkliniken lämnar utlåtande och skriver remiss till undersökningar och behandling, när det behövs.

Den ögonläkare som analyserar bilderna har tillgång till information om andra ögonsjukdomar som patienten har och om tidigare behandlingar. Utlåtandena och bilderna lagras i samma informationssystem, där den behandlande läkaren har åtkomst till dem. Den elektroniska remissen läggs genast ut i patientdatasystemet.

Också Paula Summanen understryker hur viktigt det är att informationen fungerar i hela vårdkedjan och mellan alla aktörer.

– Vid screening ska informationen gå vidare smidigt, målgruppen vara exakt avgränsad och metoden väljas utifrån patientens tillstånd.

Mellersta Finland satsar på utläggning

Mellersta Finlands sjukvårdsdistrikt har konkurrensupphandlat ögonbottenscreeningar för de 23 kommunerna i distriktet och det privata företaget Digifundus Oy svarar för verksamheten. På sin webbplats skriver företaget att det ordnar ögonbottenfotograferingar i tretton sjukvårdsdistrikt och drygt 150 kommuner. Var tredje diabetiker i Finland går på fotografering hos dem, sägs det vidare. Läkarna på Mellersta Finlands centralsjukhus lämnar utlåtande om bilderna. Via diabetessjukskötaren sätts patienterna upp på listan för ögonbottenfotografering.

– Tidigare var kvaliteten på bilderna och utlåtandena vårt största problem med ögonbottenscreeningarna för personer med diabetes. Men vi har kunnat förbättra kvaliteten på både utlåtandena och bilderna. Numera är det läkarna inom sjukvårdsdistriktet som svarar för utlåtandena, säger Kustaa Hietala, avdelningsöverläkare på ögonenheten vid Mellersta Finlands centralsjukhus.

Han välkomnar att det är läkarna på sjukhuset som lämnar utlåtande om bilderna.

– De har åtkomst till sjukhusets patientdatasystem. Och det är en fördel när man ska bedöma om patienten behöver vård. Dessutom kommer patienten snabbare under vård och det är lättare att välja den bästa möjliga behandlingsmetoden.

Hans bedömning är att skillnaderna är små mellan kommunerna när det gäller omfattningen av ögonbottenscreeningar. Eventuella skillnader kan bero på hur aktivt de kommunala diabetessjukskötarna skickar patienterna vidare för fotografering.


Maaret Weide: Ta plötsliga synförsämringar på allvar
– Det gäller att vara snabb. Om synen plötsligt försämras, är det bäst att rusa iväg till ögonläkarakuten med en gång. Det är det rådet jag fått, säger Maaret Weide. Bild: Tiina Puputti.

Maaret Weide från Vanda, 64, har haft typ 1-diabetes sedan 1975. För ungefär femton år sedan var hon på väg ut för att jogga en söndagsmorgon, när solen gassade och snökristallerna lyste upp snön. Trots den vackra morgonen kände hon sig risig. Det blev ingen joggingtur för synen försvann tillfälligt på vänster öga.

Synen kom emellertid snabbt tillbaka och hon glömde så småningom bort händelsen.

Ett halvår senare blev synen sämre och Maaret Weide gick till en optiker. Men optikern lyckades inte mäta den exakta synen.

Efter undersökningen kom det fram att händelsen ett halvår tidigare hade varit en venös propp i vänster öga och att det hade krävt ett akut besök hos en ögonläkare.

Många behandlingsmetoder

Under årens lopp har Maaret Weides ögon behandlats med många olika läkemedel, åtgärder och operationer. Hon har svår bakgrundsretinopati på båda ögonen och hon får behandling med laser mot kärlnybildning. Svullnaden på grund av retinopati behandlas med kortisoninjektioner.

Vidare har hon starr på vänster öga och har genomgått laseroperation för det. På samma öga gjordes vitrektomi 2011. Det var ett dagkirurgiskt ingrepp och betyder att glaskroppen i ögat opererades bort. Före ingreppet fick hon lugnande premedicinering, och ytan på hornhinnan bedövades.

– Ingreppet gick bra. Det kändes inte ångestfullt och jag hade ingen smärta. Under operationen spelades det musik i bakgrunden som fick mig att tänka på bergslandskap. Musiken gjorde att jag också såg ”landskapen” precis som om jag hade flugit i en förtrollad skog, berättar hon.

Under operationen pratade personalen avspänt samtidigt som de opererade.

– Efteråt frågade läkaren vad jag hade sett. När jag berättade vad det var för landskap jag hade sett, svarade han att det var det som var meningen.

Efter operationen ingick det i behandlingen att hon i två dygn hela tiden måste rikta blicken mot golvet för att ögontrycket skulle ligga på önskad nivå.

På kvällarna mätte hon ögontrycket. Om trycket hade gått över 30 millimeter kvicksilver (mmHg), hade hon varit tvungen att konsultera en läkare. Men det var inget fel på ögontrycket.

– Åtminstone till en början blev synen bättre, eller åtminstone försämrades inte synförmågan lika snabbt som tidigare och ögonbottnarna lugnade ner sig. Senare har mindre ingrepp gjorts regelbundet nästan vid varje läkarbesök. Det har varit laserbehandling av kärlnybildningar.

– Det är viktigt att allt görs snabbt. När synen blev sämre på vänster öga, sa de på kliniken att jag ska komma dit snabbt, om det går likadant på höger öga. Höger öga är det öga jag ser ordentligt på.