Av Pirkko Tuominen
• Förmaksflimmer utan symtom kan ge upphov till kärltilltäppning. Det är alltså viktigt att upptäcka och behandla förmaksflimmer. En stor del av hjärninfarkterna relaterade till förmaksflimmer kan förebyggas med antikoagulantia, som hindrar att blodet levras.
Hjärtat är en muskel som består av fyra hålrum: två förmak och två kammare. När hjärtat pumpar runt blod i kroppen, dras alla delar samman systematiskt. Vid förmaksflimmer dras förmaken inte samman i rätt ordning utan rörelsen är flimmer eller darrning i orgelbunden takt.
– När förmaken inte dras samman aktivt, blir det kvar stillastående blod i vänster förmak. Stillastående blod koagulerar lätt. En del av det levrade blodet kan lossna och sätta sig i rörelse. Den rakaste sträckan leder uppåt mot artärerna i hjärnan. Och det är dit ett koagel, en propp, oftast transporteras med blodströmmen, beskriver Mikko Syvänne, överläkare på Hjärtförbundet.
Proppen kan vittra sönder under resan och täppa till fler än ett kärl i hjärnan. Hjärninfarkt relaterad till förmaksflimmer är därför mer svårartad än hjärninfarkter av andra orsaker.
– Risken för hjärninfarkt kan reduceras avsevärt med tidigt upptäckt och bra behandling av förmaksflimmer. Också hjärtklappning och andra hjärtbesvär vid förmaksflimmer kan underlättas, säger han.
Ökad risk vid diabetes
Fler än 100 000 finländare lider av förmaksflimmer. Det är den vanligaste långvariga rytmstörningen och är uttalat åldersrelaterat. Besvären är ovanliga bland personer under 60 år, men de blir vanligare längre uppe i åldrarna. Var tionde över 75 år har förmaksflimmer.
– Ungefär en femtedel av fallen är fristående, det vill säga det är inget annat fel på hjärtat än tendensen att få förmaksflimmer. De här fallen beträffar i synnerhet personer under 60 år, säger Mikko Syvänne.
Största delen av de som har förmaksflimmer har någon strukturell hjärtsjukdom eller något annat hjärtbelastande tillstånd. Förhöjt blodtryck, klaffel, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom är de största hjärt- och kärlrelaterade riskfaktorerna.
– Diabetes ökar risken för förmaksflimmer med 40 procent. Risken beror delvis på diabetesrelaterade faktorer som förhöjt blodtryck, men diabetes i sig är också en riskfaktor. Risken ökar om blodsockerbalansen är dålig, påpekar han.
Känner du din puls?
Symtom på förmaksflimmer är hjärtklappning, trötthet, yrsel och illamående. Hjärtslagen kommer med varierande intervaller och pulsen är oregelbunden – ofta mycket snabb.
– Hjärtats pumpeffekt minskar med ungefär en fjärdedel. Det minskar prestationseffekten och ger upphov till andnöd. Om förmaksflimmer är obehandlat länge, kan hjärtats pumpkraft försämras ytterligare, beskriver Syvänne.
Förmaksflimmer är ett så lömskt tillstånd eftersom det inte alltid ger symtom.
– Förmaksflimmer upptäcks ganska ofta vid läkarundersökningar. I värsta fall upptäcks det först när det hunnit tillstöta cerebrovaskulära störningar, störningar i hjärnans kärl.
Förmaksflimmer utan symtom kan upptäckas i tid om man palperar pulsen dagligen på egen hand.
– Det är viktigt att ta pulsen exempelvis på handleden och att lära sig känna igen oregelbunden puls. Alla över 60 år bör lära sig göra det.
Många blodtrycksmätare kan identifiera oregelbunden plus. De varnar för pulsen eller uppger inget resultat för blodtrycket. Uppsök läkare om det inträffar eller om du misstänker förmaksflimmer.
Kan bli bestående
Behandlingen vid förmaksflimmer har två mål: att förhindra att en propp täpper till kärlen i hjärnan och att behandling rytmstörningen. Om personen har någon bakomliggande sjukdom som hypertoni eller diabetes, måste den behandlas korrekt.
Vid akut förmaksflimmer brukar behandling för att återställa hjärtrytmen sättas in åtminstone en gång. Vanligen är det elbehandling, som går till så att hjärtat får stötar med likström under en kortvarig nedsövning. Rytmen kan också återställas med läkemedel. Vanligen återställs rytmen, men förmaksflimmer har en tendens att återkomma.
– Den normala rytmen hålls i schack med betablockerare eller andra läkemedel. Om livet försvåras av ofta återkommande attacker, kan botande behandling med kateterablation sättas in i vissa fall, säger Syvänne.
Vid kateterablation isoleras de ställen i vänster förmak som ger upphov till rytmstörningar från den övriga förmaksvävnaden med radiofrekvenser eller kyla. Behandlingen lämpar sig för relativt unga personer med attackvis återkommande förmaksflimmer och som har strukturellt friskt hjärta. I Finland utförs årligen ungefär 600 kateterablationer. Om förmaksflimmer återkommer ofta kan det bli bestående.
– Om förmaksflimmer blir eller görs bestående, regleras vilopulsen med medicinering eftersom snabb puls kan försämra hjärtfunktionen, påpekar han.
Förebyggande behandling kräver uppföljning
Det andra viktiga målet med behandling vid förmaksflimmer är att förhindra hjärninfarkt, som också kallas stroke. Behandlingen består i antikoagulantia som förhindrar att blodet levras.
– Ungefär 80 procent behöver förebyggande medicinering. Alla som har både förmaksflimmer och diabetes behöver medicinering, påpekar Mikko Syvänne.
Läkaren bedömer individuellt nyttan av behandling och risken för blödningar och andra skador.
Warfarin med handelsnamnet Marevan är det vanligaste orala preparatet bland antikoagulantia. Dosen bestäms individuellt utifrån mätningar av koagulationsvärdet.
– Om det är svårt att få besvären under kontroll med warfarin, kan man sätta in de nyaste direktverkande preparaten bland antikoagulantia. I dagsläget finns det tre preparat på marknaden.
För ungefär tio år sedan sattes direktverkande antikoagulantia in bara för en liten patientgrupp och kortvarigt efter ortopediska operationer för att förhindra venösa proppar. Senare har de också börjat användas bland annat vid långvarig risk för blodpropp vid förmaksflimmer. Indikationerna vid direktverkande antikoagulantia och warfarin är fortfarande inte identiska.
– Det är enklare att använda direktverkande antikoagulantia än warfarin eftersom de inte påverkas av kosten och inte kräver fortlöpande uppföljning med laboratorieprover. Njur- och leverfunktionen och blodbilden måste dock kontrolleras minst en gång om året med blodprover, oftare om det är nödvändigt.
Man får grundersättning från sjukförsäkringen för direktverkande antikoagulantia, om det står på receptet att de används för kortvarig behandling av förmaksflimmer i samband med elbehandling av hjärtrytmen. För att få grundersättning vid långvarig behandling krävs det ett utlåtande B av läkaren och det måste påvisas att propprisken är stor. Ersättning ges också ut vid medelhög risk när behandling med Marevan har misslyckats eller personen inte kan använda Marevan. Direktverkande antikoagulantia kan inte användas av personer med konstgjord hjärtklaff. De måste använda warfarin i stället.
– Marevan är ett lika bra alternativ och det behöver inte bytas ut om behandlingen löper utan problem, intygar han.
För artikeln har Päivi Ruokoniemi på Fimea intervjuats.
Så här fungerar hjärtat
- Hjärtat är en ihålig muskel. Det är lika stort som knytnäven och pumpar runt ungefär fem liter blod per minut i kroppen. För att uppnå pumpeffekten slår hjärtat hos en frisk individ 60–80 gånger i minuten vid vila.
- Hjärtat består av fyra hålrum. Högra hjärthalvan skiljs åt från vänstra hjärthalvan av en skiljevägg. Båda hjärthalvorna består av ett förmak och en kammare. Högra hjärthalvan transporterar det blod som pumpats runt i kroppen till lungorna, där det syresätts. Från lungorna går blodet vidare till väster hjärthalva, som pumpar det syresatta blodet ut i kroppen via aorta.
- Sinusknutan uppe i bakre väggen på höger förmak är den naturliga pulsgivaren i hjärtat. Sinusknutan avger små elektriska impulser, som ger upphov till hjärtpulsen och styr pulsen. Man talar om sinusrytm, det vill säga normal rytm, när sinusknutan fungerar normalt.
Hur undersöks rytmstörningar?
- Patientdata och hjärtsjukdomar i släkten, auskultering av hjärtat, mätning av blodtrycket och blodprover hjälper läkaren att ta reda på orsaken till en rytmstörning. Dessutom görs EKG.
- Om vilo-EKG inte räcker för att ställa diagnos, kan långtids-EKG göras. Personen bär med sig en apparat som registrerar hjärtrytmen i ett dygn. Det kallas Holter-EKG.
- Personen kan remitteras till arbets-EKG eller ultraljudsundersökning för att utröna orsakerna till rytmstörningarna. Också elektrofysiologisk undersökning inne i hjärtat eller angiografi av hjärtat kan komma i fråga.
Lär dig palpera pulsen
Oregelbunden puls kan vara ett tecken på förmaksflimmer, som i slutändan kan leda till hjärninfarkt (stroke). Kan du palpera pulsen på handleden eller halsen och känner du igen oregelbunden puls? Det är nämligen en mycket viktig färdighet för personer över 60 år.
Se närmare anvisningar på tunnepulssisi.fi eller www.aivoliitto.fi/files/1727/tunne_pulssisi_130x190_selkokieli_SWE_PAINO.pdf
