Kakkostyypin diabeteksen hoidosta tuttuja glukoosinpoistajia kokeillaan nyt insuliinihoidon tueksi tyypin 1 diabeetikoille.
Glukoosinpoistajia eli gliflotsiineja on käytetty vuosia hyvin tuloksin tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Ne ovat tabletteina kerran päivässä otettavia lääkkeitä, jotka lisäävät glukoosineritystä munuaisista. Verensokeri laskee, kun sokerin poistuminen virtsan mukana kiihtyy.
– Kaipaamme kovasti uusia lääkkeitä insuliinin lisäksi tyypin 1 diabeetikon lääkearsenaaliin, sanoo Espoon Diabeteskeskuksen vastaava lääkäri Satu Vehkavaara.
Kliinisissä hoitotutkimuksissa ykköstyypin diabetesta sairastavilla on saatu hyviä tuloksia juuri samoissa asioissa, mistä kakkostyypin diabetesta sairastavat ovat hyötyneet glukoosinpoistajia käyttäessään: verensokeri laskee, verenpaine alenee, paino putoaa. Samalla lääke suojaa munuaisia.
Äskettäin julkaistuun EASE-tutkimukseen osallistuneilla tyypin 1 diabeetikoilla paino laski lääkkeen ansiosta muutamia kiloja ja systolinen verenpaine 3–4 elohopeamillimetriä. Insuliinin tarve väheni keskimäärin kymmenen prosenttia.
Toistaiseksi glukoosinpoistajille ei ole myyntilupaa tyypin 1 diabeteksen hoitoon, ja Vehkavaara toivoo lääkäreiltä malttia odotella lisätutkimusten tuloksia. Kun lupaavaa lääkettä harkitaan uudelle potilasryhmälle, on tarkkaan arvioitava myös haittavaikutuksia.
– Olemme vasta saamassa tietoa tästä lääkeryhmästä ykköstyypin diabeteksen hoidossa. Nyt on vasta julkaistu ensimmäisiä faasi kolmen tuloksia, Vehkavaara korostaa.
Faasi kolme on lääketutkimuksen vaihe, jossa lääkettä kokeillaan laajoilla potilasjoukoilla.
Ketoasidoosin riski kasvaa
Nyt tutkitaan ahkerasti glukoosinpoistajien hankalaa haittapuolta: tyypin 1 diabeetikoilla ketoasidoosiriski lisääntyy. Happomyrkytyksen riski on heillä jo muutenkin ihan eri luokkaa kuin kakkostyypin diabetesta sairastavilla.
– Tämä on juuri se iso kysymys. Vielä hankalammaksi asian tekee se, että tämän lääkeryhmän lääkkeitä käytettäessä ketoasidoosi voi tulla matalammilla verensokeriarvoilla kuin muuten. Olemme tottuneet siihen, että tyypin 1 diabetesta sairastavalla verensokeri on korkea happomyrkytyksen yhteydessä, Vehkasaari varoittaa.
Ketoasidoosi tarkoittaa insuliinin puutteesta johtuvaa happojen kertymistä elimistöön, mikä on vakava myrkytystila.
Toistaiseksi tyypin 1 diabetesta sairastavat ovat päässeet kokeilemaan glukoosinpoistajia joko osallistumalla lääketutkimuksiin tai niin sanottuna off label -käyttönä, jolloin lääkäri määrää lääkettä muuhun kuin myyntilupaviranomaisen hyväksymään käyttötarkoitukseen.
– Lääkkeen off label -käytön pitää olla asiantuntijalähtöistä, hallittua ja harkittua. Lääkärin täytyy informoida potilasta hyvin lääkkeen käytöstä, Vehkavaara tähdentää.
Tauolle akuutin sairauden ajaksi
Glukoosinpoistajaa käyttävän ykköstyypin diabeetikon pitää hallita ketomittarin käyttö. Koska ketoasidoosi voi tulla salakavalasti ilman korkeita verensokeriarvoja, ketoaineet on tarkistettava aina, jos sairastuu tai voi huonosti.
– Kun insuliinihoidossa ei saa koskaan pitää taukoa, glukoosinpoistaja ja metformiini pitää tauottaa poikkeustilanteessa. Osa ylipainoisista tyypin 1 diabeetikoista käyttää metformiinia ja pitää tauon sen käytössä, kun heille tulee akuutti sairaus tai kun he joutuvat esimerkiksi kirurgiseen hoitoon, Vehkavaara kertoo.
Koska glukoosinpoistajat tuovat ylimääräistä sokeria virtsaan, näiden lääkkeiden tavallinen haittavaikutus on virtsatieinfektio tai hiivatulehdus sukuelinten alueella, erityisesti naisilla.
Kun kymmenen potilasta aloittaa lääkityksen, 1–2 saa infektion. Jos siitä ei ala hankala infektiokierre, lääkkeen käyttöä voi jatkaa.
Kiinnostava lääkeryhmä
Glukoosinpoistajiksi on kehitetty useita lääkeaineita, joista kaksi on tällä hetkellä Suomessa laajassa käytössä: glukoosi-natriumkuljettajaproteiini 2:n eli SGLT-2:n estäjät dapagliflotsiini ja empagliflotsiini.
Dapagliflotsiini on vaikuttavana aineena Forxiga-lääkevalmisteessa ja empagliflotsiini lääkevalmiste Jardiancessa. Molemmille on myyntilupa aikuisen ihmisen tyypin 2 diabeteksen hoitoon.
Näillä lääkkeillä on muitakin edullisia vaikutuksia kuin verensokerin laskeminen, ja ne ovat vallanneet kakkossijan tyypin 2 diabeteksen lääkehoidossa heti metformiinin jälkeen. Munuaisten vajaatoiminta on este näiden lääkkeiden käytölle.
Glukoosi-natriumkuljettajaproteiini (SGLT) 1:n ja 2:n estäjä sotagliflotsiini vaikuttaa munuaisten ohella suolistossa tapahtuvaan sokerin imeytymiseen. Siitä odotetaan valmistetta Suomeen tämän vuoden alkupuolella.
Muitakin tämän ryhmän lääkkeitä on tulossa, ja niitä tutkitaan moneen eri käyttötarkoitukseen, tyypin 1 diabeteksen ohella esimerkiksi sydämen vajaatoiminnan hoitoon.
Annoskoko ja riskit askarruttavat
Lokakuussa 2018 Diabetes Care -lehdessä julkaistiin EASE-tutkimuksen tuloksia empagliflotsiinin käytöstä tyypin 1 diabeteksen insuliinihoidon tukena.
Tutkimuksessa käytettiin samoja lääkeannoksia, mitä käytetään tyypin 2 diabeteksen hoidossa: 10 milligrammaa ja 25 milligrammaa. Lisäksi kokeiltiin selvästi pienempää annosta, 2,5 milligrammaa.
– Annos selvästi vaikuttaa: vähiten haittavaikutuksia tuli tietysti pienellä annoksella. Kahden ja puolen milligramman annoksella ketoasidoosiriski ei merkittävästi lisääntynyt, Satu Vehkavaara kommentoi.
– Lääkkeen toivotuissa vaikutuksissakin oli eroa – isommalla annoksella tehostui vaikutus painoon ja insuliinintarpeeseen.
Vehkavaaraa kiinnostaisi tietää, mitkä olisivat vaikutukset viiden milligramman annostuksella.
Helsingin yliopisto ja HUS olivat mukana monikansallisessa, vuoden 2017 lopulla Lancetissa julkaistussa tutkimuksessa dapagliflotsiinin käytöstä tyypin 1 diabeetikoille. Päätulos oli, että tämä lääkeaine parantaa insuliinin apuna hoitotasapainoa ilman, että hypoglykemioiden riski lisääntyy.
– Nyt kaivataan kovasti selvyyttä siitä, minkä takia ketoasidoosin riski liittyy glukoosinpoistajien käyttöön ja millä mekanismilla. Tätä ovat edellyttäneet myös Euroopan ja Yhdysvaltain lääkevirastot EMA ja FDA, Vehkavaara kertoo.
