Teksti: Irma Heiskanen-Haarla
Uudistuva lääkevalikoima antaa työkaluja yksilöllisiin ratkaisuihin ja uudenlaiseen tapaan käyttää lääkkeitä tyypin 2 diabeteksen hoidossa. Todellinen yksilöllisyys lääkehoidossa avautuu vasta, kun tauti osataan jaotella alaryhmiin ja hoitovaste voidaan paremmin ennakoida.
– Tyypin 2 diabetes on edelleen eräänlainen poissulkemisdiagnoosi, HUS:n endokrinologian ylilääkäri Leo Niskanen muistuttaa.
Taudinmäärityksessä suljetaan pois jo tunnetut diabeteksen alaryhmät, kuten MODY ja LADA ja muiden sairauksien aiheuttama diabetes.
– Jokaisen ihmisen tilanne on yksilöllinen, ja eri mekanismit voivat johtaa tyypin 2 diabeteksen ilmiasuun. Esimerkiksi haimatulehduksen jälkeistä diabetesta ei tahdota tunnistaa, vaan se luokitellaan helposti kakkostyypin diabetekseksi, Niskanen havainnollistaa.
Kun tautimekanismia ei tunneta, ei pystytä etukäteen sanomaan, mikä lääke kenelläkin toimii. Niskanen mainitsee esimerkkinä pistettävät inkretiinimimeetit: lyhyt- ja pitkävaikutteiset eksenatidit, lyhytvaikutteinen liksisenatidi sekä pitkävaikutteiset dulaglutidi ja liraglutidi. Kolmasosa potilaista ei reagoi näihin suolistohormonijohdoksiin ollenkaan, kolmasosa saa erittäin hyvän vasteen ja kolmasosaan lääke vaikuttaa jonkin verran.
– Diabeteksen lääkehoidossa edetään yrityksestä onnistumiseen tai erehdykseen. Hoito perustuu enemmän valistuneeseen arvaukseen kuin taudin profiiliin, biokemiaan tai yksilön perimään pohjautuvaan faktaan. Selkeä insuliinipuutos on tietysti eri asia, ja insuliinihoidon vaikutus päivänselvää, Niskanen sanoo.
Uusilla lääkkeillä monia etuja
Nyt muutaman vuoden käytössä olleet gliflotsiinit eli glukoosinpoistajat dapagliflotsiini ja empagliflotsiini laskevat verensokeria lisäämällä sokerin erittymistä virtsaan.
Glukoosinpoistajat ovat kerran päivässä otettavia tablettilääkkeitä, joilla on verensokeria alentavan vaikutuksen lisäksi monia muitakin etuja: ne laskevat verenpainetta ja painoa ja suojaavat sydäntä. Lisäksi ne suojaavat munuaisia. Munuaistoiminnan hiipuminen, jonka merkkinä virtsasta löytyy valkuaista tai veren kreatiniiniarvo kohoaa, on saatu huomattavasti hidastumaan gliflotsiinien ansiosta.
– Glukoosinpoistajia ei ole vielä tutkittu munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla, ja toistaiseksi niitä ei määrätä potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta, Niskanen kertoo.
Koska eri diabeteslääkkeet vaikuttavat erilaisilla mekanismeilla, lääkkeiden yhdistely lisää hoidon tehoa. Juuri 60 vuotta täyttänyt peruslääke metformiini on ensisijainen tablettilääke, johon yhdistetään muita lääkkeitä. Nykyisin enää vaikea munuaisten vajaatoiminta on este metformiinin käytölle.
Metformiinilla on edullinen vaikutus kolesteroli- ja rasva-aineenvaihduntaan.
– Sen uskotaan suojaavan sydäntä, mutta tästä ei ole kovin vahvaa tieteellistä näyttöä, Niskanen mainitsee.
Turvallisesti kevyempään lääkitykseen
Lääkehoidon keventäminen hoitotasapainoa vaarantamatta on tärkeä tavoite tyypin 2 diabeteksen hoidossa. Esimerkiksi lihavuusleikkaus käytännössä korjaa kakkostyypin diabeteksen, ja moni potilas pääsee sen ansiosta eroon insuliinista.
Myös suolistohormonijohdosten ja glukoosinpoistajien käyttäjät voivat usein pienentää insuliiniannoksia. Molempien lääkeryhmien lääkkeillä on painoa alentava vaikutus. Kun liraglutidia ja empagliflotsiinia tutkittiin, molemmat lääkeaineet vähensivät merkitsevästi sydänkuolleisuutta korkean sydäntautiriskin omaavilla potilailla, siis kaikkein sairaimmilla.
– Jos lääke on osoitettu turvalliseksi valtimosairailla, se toimii turvallisesti todennäköisesti myös ihmisillä, joilla on terveet valtimot. On vielä epäselvää, onko suoja sydämelle sama terveemmillä kuin sairaammilla. Positiivinen sydänvaikutus ei välity keskeisesti verensokerin laskun kautta. Näitä mekanismeja tutkitaan nyt intensiivisesti, Niskanen kertoo.
Omatoimiset kokeilut vaarallisia
Lääkitys ei ole itsetarkoitus. Diabeetikoilla tavoite on estää verensokerin vaihtelut ja elinvauriot. Leo Niskanen varoittaa lääkkeiden omatoimisesta pois jättämisestä.
Jos tyypin 2 diabetesta sairastava jättää pois käytössä olleen insuliinin, verensokeri voi nousta niin, että seurauksena on vaarallinen happo- tai sokerimyrkytys. Muidenkin lääkkeiden lopettaminen voi johtaa pahimmillaan vaikeaan verensokerin nousuun. Lievempikin verensokerin nousu ilman happomyrkytystä voi olla hyvin haitallinen tila.
– Kun diabeteslääkkeiden korvattavuuskäytäntö muuttui, on viitteitä siitä, että moni lopetti lääkityksiä kustannussyistä – jopa neuvottelematta hoitopaikan kanssa. Diabeetikot saattoivat jättää esimerkiksi DPP4-estäjän pois ottamatta mitään tilalle, Niskanen kertoo.
DPP4-estäjät eli gliptiinit ovat tablettilääkkeitä, jotka vaikuttavat suolistohormonien kautta ja laskevat veren sokeripitoisuutta vain silloin, kun se on koholla.
Joskus diabetesta sairastava joutuu pyytämään lääkkeen vaihtoa halvempaan, eikä hän silloin saa parasta mahdollista hoitoa.
On tilanteita, joissa pistettävä suolistohormonijohdos voisi olla paras hoito, mutta sen käyttö on rajattu niin korkeaan painoindeksiin, että sitä ei voi määrätä ilman merkittävää ylipainoa.
– Ei ollut varmasti tavoite, että inkretiinimimeetti korvautuisi insuliinihoidolla, Niskanen pahoittelee.
Puntarissa hyödyt ja haitat
Jos lääkkeellä on tehoa, sillä on myös haittoja. Pistoksina annettavien suolistohormonijohdosten tavallisin haitta on alkuvaiheen pahoinvointi, joka on useimmiten lievää ja ohimenevää. Glukoosinpoistajien miinuspuoli on ylimääräinen sokeri virtsassa, joka voi altistaa yleensä lieville virtsa- ja sukuelintulehduksille.
– Lääkehoidossa pitää aina punnita hyödyt ja haitat. Tyypin A haitta on hyvin tiedossa, esimerkiksi insuliinilla se on liian iso verensokerin lasku.
– Tyypin B haitta on harvinainen ja ennalta arvaamaton. Myös nosebo-vaikutus, plasebon vastakohta, on olemassa. Kun oikein uskoo haittaan, se alkaa tuntua todelliselta ja esimerkiksi kaikki kolotukset voi laittaa statiinin syyksi, Niskanen kuvaa.
Metformiinista harvoin vakavaa vitamiinipuutosta
Metformiini haittaa B12-vitamiinin imeytymistä. B12-vitamiini on tärkeä aine hermo- ja verisoluille. Sen puute voi aiheuttaa hermosolutoiminnan häiriöitä, hermovaurioita tai anemiaa.
Saamme B12-vitamiinia eläinkunnan tuotteista, ja sitä on normaalisti kehossa hyvät varastot.
Metformiini aiheuttaa harvoin vaikeaa B12-vitamiinin puutosta, ja puutos voi johtua muistakin syistä. Varsinkin iäkkäiden kannattaa ajoittain tarkistuttaa B12-vitamiinin pitoisuus veressä.
