Teksti: Irma Heiskanen-Haarala
Kymmenen viime vuoden aikana diabeteslääkkeissä on tapahtunut paljon kehitystä ja 20–30 vuodessa huikea muutos.
Nyt pistettävien lääkkeiden, insuliinin ja inkretiinimimeetin, rinnalle on tulossa uusi yhdistelmävalmiste, jossa liraglutidi-lääkeaine on yhdistetty insuliiniin.
Verensokeria pystytään alentamaan monella eri lääkeaineella. Lisäksi tyypin 2 diabetesta sairastava tarvitsee tavallisesti kolesterolilääkkeen, pieniannoksisen aspiriinin ja ehkä useitakin verenpainelääkkeitä.
– Tyypin 2 diabeteksen hoito on nykyisin potilasystävällistä, hypoglykemioiden vaara on vähentynyt, eikä paino nouse kuten aikaisempien lääkehoitojen aikana. Diabeteksen lääkehoito voidaan toteuttaa aiempaa paljon yksilöllisemmin, Hyksin endokrinologian ja diabetologian ylilääkäri Leo Niskanen luonnehtii.
Diabeteslääkkeet estävät tehokkaasti pienten suonten ongelmia ja niistä tulevia lisäsairauksia: retinopatiaa eli silmänpohjamuutoksia, nefropatiaa eli munuaismuutoksia ja neuropatiaa eli hermostomuutoksia.
Sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämiseen on käytössä päteviä hoitoja, joilla on jopa suurempi vaikutus diabeetikon kokonaisterveyteen kuin diabeteslääkkeillä.
– Statiinit ja tehostuneet verenpaineen lääkehoidot ovat parantaneet tyypin 2 diabeetikon ennustetta dramaattisesti. Hyvien hoitojen ansiosta taudin synkkä kuva on täysin muuttunut, Niskanen toteaa.
Suomalaiset hoitavat tunnollisemmin kohonnutta verenpainetta kuin rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä. Niskanen arvelee, että ihmiset pelkäävät enemmän verenpaineen kuin kolesterolin seurauksia, vaikka molemmat ovat vaikutuksiltaan yhtä tärkeitä.
Lääkekeskeisiä hoitolinjauksia
Leo Niskanen löytää diabeteksen lääkehoidossa myös itsekritiikin paikan.
– Suomessa käytetään hätkähdyttävän paljon enemmän insuliinia ja suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä asukasta kohti kuin muissa Pohjoismaissa, eikä tämä ole selitettävissä esimerkiksi väestöjen painoeroilla.
Niskanen uskoo, että lääkehoidon korvattavuus ja myös tehokas markkinointi ohjaavat lääkevalintoja, eikä aina optimaalisella tavalla.
– Meillä diabeteksen hoitolinjaukset ovat varsin lääkekeskeisiä, vaikka sinänsä erinomaisia. Lääkkeiden käyttö on todella runsasta. Se herättää kysymyksen, paikataanko lääkehoidolla muun hoidon puutetta.
– Käytetäänkö liian isoja insuliiniannoksia? Onko omaseuranta puutteellista? Onko lääkehoito liian sokerilääkekeskeistä? Jääkö elintapahoito ja verenpaineen ja rasva-aineenvaihdunnan hoito liian vähälle?
Uusia lääkkeitä on oven takana, mutta tulevatko ne käyttöön? Iso kysymys on, onko meillä varaa niihin.
Niskasen mukaan hoitotulosten seuranta on meillä alkeellista, vaikka hoitoon satsataan paljon resursseja. Tieto suomalaisista diabeteksen hoitotuloksista on pirstaleista ja puutteellista, koska kattava diabetesrekisteri puuttuu.
– Ruotsissa päästään hyviin hoitotuloksiin meitä vähemmillä lääkkeillä. Ruokavaliohoito ja liikunta yhdistettynä sosiaaliseen elämänhallintaan ovat tehokkaita tyypin 2 diabeteksen hoitokeinoja, ja samalla hoituvat monet muut rempat, Niskanen kannustaa.
Kakkostyypin diabeetikon lääkekaappi
Tuttu metformiini
Metformiini on edelleen kakkostyypin diabeteksen ykköslääke ja aloituslääke useimmille tyypin 2 diabetekseen sairastuneille. Se on ollut käytössä jo lähes 60 vuotta.
– Metformiini koki renessanssin 1990-luvun puolivälissä uusien tutkimusten myötä. Se on halpa ja hyvä lääke, ja sen haitat tiedetään, Leo Niskanen sanoo.
Metformiinia on yleisesti pidetty ainoana diabeteslääkkeenä, joka myös suojaa sydänsairauksilta, mutta näyttö tästä vaikutuksesta on Niskasen mukaan varsin ohuella pohjalla.
Metformiini hillitsee maksan sokerintuotantoa ja sopii yhteen muiden verensokeria alentavien lääkkeiden, muun muassa insuliinin kanssa.
Metformiini voi aiheuttaa vatsavaivoja. Lääke ei sovi niille, joilla on munuaisten tai maksan vajaatoimintaa eikä diabeetikoille, joilla on verenkierron vaje tai vaikea nestetasapainon häiriö. Usein nestetasapainon häiriö liittyy äkilliseen sairauteen, ja silloin metformiini jätetään tauolle sairauden ajaksi.
– Moni diabeetikko ei välttämättä tiedä käyttävänsä metformiinia, koska se on monesti mukana yhdistelmälääkkeissä ’met’-lyhenteellä, Niskanen huomauttaa.
Turvallisia tabletteja
Inkretiinisysteemiin vaikuttavat lääkeaineet kiihottavat haiman insuliinineritystä ja jarruttavat maksan sokerintuotantoa inkretiinien eli suolistohormonien kautta. Näistä tärkein on GLP-1.
Lääkkeet vaikuttavat joko tehostamalla elimistön omien inkretiinihormonien vaikutusta (DPP4-estäjät) tai stimuloimalla suoraan elimistön GLP-1:n vaikutuskohtaa eli reseptoria (GLP-1 -analogit). Nämä lääkkeet eivät nosta painoa, GLP-1 -analogit jopa laskevat sitä, ja ne alentavat veren sokeripitoisuutta vain silloin, kun se on koholla.
Tabletteina annosteltavien DPP4-estäjien käyttö on lisääntynyt räjähdysmäisesti kymmenen vuoden aikana. Ryhmään kuuluu viisi lääkeainetta, joista käytetyin on sitagliptiini. Ryhmän lääkeaineiden tehossa ei ole merkittäviä eroa.
– DPP4-estäjät ovat helppoja käyttää, turvallisia ja hyvin siedettyjä, mutta niiden teho on usein vaatimaton. Kerran päivässä otettavien tablettien rinnalle on tulossa harvemmin annosteltavia valmisteita. Nämä lääkkeet ovat turvallisia sydämelle, mutta niillä ei ole sydäntaudeilta suojaavaa vaikutusta, Leo Niskanen kertoo.
Uusi yhdistelmähoito
Kerran tai kahdesti päivässä tai kerran viikossa ihon alle pistettävien GLP1-analogien käyttö vaatii B-lääkärinlausunnon, ja potilaan painoindeksin pitää olla yli 35 ennen kuin lääkkeen korvattavuutta voi harkita. Yksi tämän ryhmän lääkeaine, kerran päivässä pistettävä liraglutidi, on saanut EU:ssa ja USA:ssa eri nimellä ja suuremmalla vahvuudella myyntiluvan lihavuuden hoitoon.
GLP1-analogien insuliinin eritystä lisäävä vaikutus on osoittautunut tehokkaaksi. Niiden käyttöön voi alkuun liittyä vatsavaivoja ja pahoinvointia. Ne ovat edelleen varsin kalliita hoitoja ja niiden korvattavuus on kohtuullisen korkean riman takana.
Inkretiinilääkkeillä on epäilty yhteyttä haimatulehduksen riskiin. Niskanen toteaa, että jos yhteys on olemassa, se on hyvin heikko. Asiaa pitää kuitenkin seurata. Ongelma on, että diabetekseen itseensä liittyy kohonnut haimatulehduksen riski.
– Tulossa on yhdistelmävalmiste, jossa liraglutidi on yhdistetty insuliiniin. Se on käytännössä ensimmäinen insuliinivalmiste, joka ei nosta painoa, vaan voi jopa laskea sitä. Valmiste tullee käyttöön vuoden sisällä, Leo Niskanen kertoo.
Uusi lääke on todennäköisesti kallis, ja Niskanen arvioi, että nykytilanteessa on todella haasteellista saada se lääkekorvauksen piiriin.
Suojaa sydäntaudeilta
Glukoosinpoistajat on uusi lääkeryhmä, jolla on erikoinen vaikutusmekanismi. Glukoosinpoistaja laskee munuaisten ”sokerikynnystä”, sokeria erittyy enemmän virtsaan, ja glukoosipitoisuus veressä laskee. Lääke alentaa painoa ja verenpainetta.
– Tämä on ensimmäinen verensokerilääkkeiden ryhmä, joka vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä, Leo Niskanen huomauttaa.
Glukoosinpoistajien haittana on, että niitä käytettäessä virtsa- ja sukuelinten tulehdusten riski kasvaa. Lääke ei sovi henkilöille, joilla on alttiutta virtsatietulehduksiin tai joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Lääke saattaa lisätä haponeritystä, ja silloin vaarana on happomyrkytys, ketoasidoosi.
Glukoosinpoistajista kolmella flotsiinilla on myyntilupa, ja kaksi valmistetta on jo saatavillakin.
Väistyviä lääkeaineita
Insuliiniherkistäjät eli glitatsonit ovat jäämässä taka-alalle diabeteksen hoidossa niiden monien ongelmien takia. Niitä ovat painon nousu, turvotukset sekä epäedulliset luustovaikutukset.
Yksittäistapauksissa insuliiniherkistäjät ovat edelleen käyttökelpoisia lääkkeitä. Meillä on käytössä enää yksi tämän lääkeryhmän lääkeaine, pioglitatsoni.
Samoin haiman insuliinineritystä lisäävien sulfonyyliureoiden käyttö on voimakkaassa laskussa.
– Pienillä annoksilla ne ovat edelleen tehokkaita ja turvallisia lääkkeitä, joista on pitkä käyttökokemus. Isoja annoksia ei kannata käyttää, koska niihin liittyy painonnousun ja liian matalan verensokerin riski, Leo Niskanen toteaa.
Sulfonyyliurean vaikutus on rajallinen niin, että sen teho loppuu vuosien mittaan. Lääke ehdyttää haiman insuliinisolujen toimintaa. Niin sanotut ateriatabletit kuuluvat sulfonyyliureoihin, ja niistä on apua esimerkiksi MODY-tyyppisen diabeteksen hoidossa.
