Teksti: Mari Vehmanen
Hyvä hoitosuunnitelma asettaa realistisia päämääriä, joihin diabeetikko itse on valmis sitoutumaan. Erityisen tärkeä kirjallinen suunnitelma on, kun hoitohenkilökunta vaihtuu.
Mikä on hoitosuunnitelma, ylilääkäri Pirjo Ilanne-Parikka Diabetesliitosta?
– Jokaisella pitkäaikaissairaalla henkilöllä tulisi olla yhdessä lääkärin kanssa tehty hoitosuunnitelma. Se on dokumentti, joka kertoo juuri kyseisen henkilön hoidon keskeisistä tavoitteista, toteuttamistavoista ja seurannasta.
– Suunnitelman laatii diabetesta sairastava oman hoitavan lääkärin kanssa. Se voi olla erillinen asiakirja henkilön sähköisten potilasdokumenttien joukossa tai muun vastaanottotekstin loppuun saneltava yhteenveto. Diabeetikko saa suunnitelmasta itselleen paperikopion tai halutessaan sähköisen version.
– Osana hoitosuunnitelmaa on omahoidon suunnitelma. Sen voi tehdä ja sen toteutumista voi seurata yhdessä oman diabeteshoitajan kanssa.
Miten saan itselleni hoitosuunnitelman?
– Aluksi kannattaa jutella asiasta oman diabeteshoitajan kanssa seuraavalla vastaanottokäynnillä. Hoitajalla voi olla käytössä niin kutsuttu omahoitolomake. Siinä kartoitetaan omahoidon osa-alueita, joihin erityisesti kannattaa kiinnittää huomiota.
– Lääkärin vuosikäynnillä sitten sovitaan muista tavoitteista ja hoidosta yleisesti.
– Koko suunnitelma tulisi käydä läpi ja päivittää lääkärin vastaanotolla vuosittain. Lääkäri on vastuussa diabeteksen lääketieteellisestä hoidosta.
Miksi hoitosuunnitelma on tärkeä?
– Suunnitelma kertoo kaikille osapuolille, mihin on yhteisesti sitouduttu. Se tekee näkyväksi, mihin pyritään, miten ja miksi. Diabeetikon hyvä hoito on aina suunnitelmallista.
– Hoitosuunnitelma on erityisesti tarpeen, jos diabeetikolla on myös muita pitkäaikaissairauksia. Suunnitelma helpottaa yhteistyötä, kun hoitoon osallistuu useita tahoja: esimerkiksi perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, työterveyshuolto ja mahdollisesti vielä sosiaalipuolikin. Jos hoitava henkilökunta välillä vaihtuu, suunnitelma tuo työhön jatkuvuutta.
Näkyvätkö diabeetikon omat näkemykset hoitosuunnitelmassa?
– Suunnitelmassa pitäisi olla ainoastaan sellaisia tavoitteita, jotka on mahdollista toteuttaa omassa arjessa. On turha sopia asioita, jotka jo etukäteen tiedetään epärealistisiksi.
– Diabeteksen hoidon yleiset tavoitteet toimivat lähtökohtana. Niiden pohjalta diabeetikko miettii lääkärinsä kanssa, millaisia tavoitteita hän itselleen asettaa esimerkiksi liikunnassa tai verensokeriarvoissa.
Entä jos hoitosuunnitelma ei tunnu olevan tuttu asia lääkärilleni tai hoitajalleni?
– Periaatteessa ammattilaiset ovat aina tehneet hoitosuunnitelmia. Niillä on kuitenkin saattanut olla eri nimitys, esimerkiksi jatkohoidon suunnitelma.
– Suurin ero entiseen on sairastuneen oman näkemyksen ja asiakaslähtöisyyden korostuminen. Ennen ammattilaiset ikään kuin määräsivät hoidon, ja potilas oli sen kohteena. Nyt lähtökohtina ovat yhteistyö ja kumppanuus. Hoidosta sovitaan yhdessä, eikä suunnitella mahdottomia asioita.
Onko sinulla hoitosuunnitelma?
Hillevi Invenius, Kontiolahti
tyypin 1 diabeetikko
– Kirjallista suunnitelmaa ei ole tehty, vaan hoidosta ja sen muutoksista on sovittu aina suullisesti. Jos verensokereissa on suuria vaihteluita, asiaan täytyy tarttua itse.
– Olen toiminut viime vuodet vetäjänä eläkeläiskerhossa, jonka jäsenistä suuri osa on tyypin 2 diabeetikoita. Kerholaisten kanssa jutellessa on käynyt ilmi, että monen on ollut vaikea saada edes aikaa diabeteshoitajan tai -lääkärin vastaanotolle.
– Mielestäni jokaiselle tyypin 2 diabeetikolle pitäisi tehdä kirjallinen hoitosuunnitelma ja sisällyttää siihen jalkojen huolellinen tarkastaminen. Nykyään jalkojenhoitajalle pääsee vasta vaurioiden jo ilmaannuttua.
Kirsi Savolainen, Hamina
tyypin 1 diabeetikko
– Asia ei ole koskaan tullut esiin hoitajalla käydessä, enkä ole koskaan nähnyt minkäänlaista hoitosuunnitelmaa.
– Yleensäkin me diabeetikot jäämme mielestäni aivan liian vähälle huomiolle. Välillä omahoito kieltämättä on itsellänikin huonommassa jamassa. Mutta juuri silloinhan hoitohenkilökunnan pitäisi kannustaa ahertamaan.
Paula Kuvaja, Urjala
tyypin 2 diabeetikko
– Erityistä suunnitelmaa ei tietääkseni ole laadittu, mutta muuten hoito tuntuu kyllä hyvältä ja suunnitelmalliselta. Käynnit diabeteshoitajalla on sovittu muutaman kuukauden välein.
– Tapaamisen aikana keskustelemme voinnistani, lääkityksestä ja muista minua askarruttavista asioista. Hoitajalla on tietty aikataulu, jonka mukaan tehdään jalkojen ja silmänpohjien tutkimukset sekä laboratoriokokeet.
– Omaa diabeteslääkäriä minulla ei ole, mutta työterveyslääkäri vastaa hoitoni kokonaisuudesta. Vähän jo huolestuttaa, miten työelämästä pois jääminen tulevaisuudessa vaikuttaa hoitoon.
Suunnitelma näyttää hoidon kokonaisuuden
Diabeetikon hoitosuunnitelma voi sisältää esimerkiksi nämä asiat:
• Pysyvät diagnoosit
• Yhdessä sovitut, lyhyemmän ja pitkän ajan tavoitteet:
– sokeritasapaino: HbA1c ja päivittäinen verensokeri
– verenpaine
– veren rasva-arvot, erityisesti LDL-kolesteroli
– paino
– tupakoimattomuus
– liikunta
– terveyttä edistävä syöminen
• Omaseuranta: miten diabeetikko seuraa verensokeriarvoja, verenpainetta, painoa, liikuntakertoja ja syömisiä ja miten hän merkitsee ne muistiin
• Omahoidon tuki
– yksilöohjaus tai ryhmätoiminta
– vertaistuki
– liikuntaryhmät
– sopeutumisvalmennus
• Mahdolliset muut ammattilaisten tapaamiset: muun muassa ravitsemusterapeutin, jalkaterapeutin, suun terveyden ammattilaisen, psykologin, fysioterapeutin, erityisliikunnanohjaajan ja sosiaalityöntekijän tapaamiset
• Lääkehoidon muutokset
• Mahdollinen erikoissairaanhoidon konsultaatio
• Seuranta aikatauluineen
– seuraavat hoitaja- ja lääkärikäynnit ja miten niihin valmistaudutaan
– laboratoriokokeet
– muut tutkimukset
• Yhteyshenkilö hoitoyksikössä ja hänen yhteystietonsa
• Toistaiseksi voimassa oleva lääkitys
Diabetesliitto tekee hoitosuunnitelmaa tutuksi
Diabetesliitto on valinnut hoitosuunnitelmat yhdeksi järjestötoimintansa painopisteeksi alkavana vuonna.
– Tarkoitus on tehdä aihetta tutuksi diabeetikoille itselleen, jotta he osaisivat aktiivisesti pyytää suunnitelman laatimista hoitavilta ammattilaisilta, järjestöjohtaja Janne Mikkonen kertoo.
Diabetesyhdistykset voivat varata tilaisuuden, jossa liiton järjestösuunnittelija kertoo aiheesta. Tapahtuma kestää reilun tunnin ja on yhdistyksille maksuton.
Erityisasiantuntija Riitta Vuorisalo kertoo, että tilaisuuksia on jo kyselty. Kalenterissa on silti edelleen tilaa.
– Aihe on tärkeä ja kiinnostaa. Selvitysten mukaan vain noin 25 prosentilla tyypin 2 diabeetikoista on hoitosuunnitelma. Tyypin 1 diabeetikoiden lukuja emme tiedä, Vuorisalo toteaa.
Valvira on antanut julkiselle terveydenhuollolle ohjeen aiheesta: miksi hoitosuunnitelmia tehdään ja mihin niillä pyritään. Vuorisalon mukaan diabeetikoiden on hyvä tiedostaa, että heillä on oikeus toivoa suunnitelmaa itselleen.
– Keskeistä ei silti ole dokumentti sinänsä vaan se, mitä sen avulla saavutetaan. Suunnitelma on yksi hyvä työkalu, kun tavoitellaan yhä potilaslähtöisempää ja pitkäjänteisempää hoitoa.
