Mitä elämäntapainterventiot ovat opettaneet tyypin 2 diabeteksen ehkäisystä?

Teksti: Matti Uusitupa

Tutkimukset ovat osoittaneet kiistatta, että elämäntapamuutoksin voidaan ehkäistä tyypin 2 diabetesta ja että myönteiset vaikutukset säilyvät pitkään. Muutosten ei tarvitse olla suuria, jo pieni tai kohtalainen painonlasku ja liikunnan lisääminen vähentävät sairastumisriskiä. Samanlaista vahvaa näyttöä ei ole lääkehoidoista. Siksi terveydenhuollossa kannattaisi nykyistä pontevammin panostaa elämäntapaohjaukseen.

Tyypin 2 diabetes on monitekijäinen sairaus, jonka kehittyminen vie vuosia. Sen syntyyn vaikuttavat sekä geneettinen alttius että elämäntavat. Tauti yleistyy maailmanlaajuisesti väestöjen lihomisen myötä. Useat hyvin kontrolloidut interventiotutkimukset ovat osoittaneet, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä elämäntapamuutoksin ja että elämäntapamuutosten vaikutus kestää vuosia tai jopa vuosikymmeniä aktiivisen intervention jälkeen.

Vastaava näyttö puuttuu tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuksissa käytetyistä lääkkeistä. Onkin hämmästyttävää, miten hitaasti tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn mahdollisuudet ovat tavoittaneet terveydenhuollon päättäjät sekä Suomessa että maailmanlaajuisesti.

Diabeteksen yleistyminen yllätti

1970-luvulla Suomessa arvioitiin olevan diabeetikoita alle 80 000. Tyypin 2 diabetesta pidettiin helppohoitoisena eikä sen yleistymistä osattu ennakoida. Nykyisin Suomessa on tyypin 2 diabeetikoita puoli miljoonaa, joista karkeasti puolet ei tiedä sairastavansa tautia. 40–75-vuotiaassa väestössä tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys on 11–15 prosentilla ja kaiken kaikkiaan 30–40 prosentilla on jonkinasteinen glukoosiaineenvaihdunnan häiriö eli diabeteksen esiaste (1). Raskausdiabeteksen esiintyvyys on myös rajusti yleistymässä, ja Suomessa jopa yli 10 prosentilla odottavista äideistä todetaan raskausdiabetes.

Maailmanlaajuisesti diabeteksen esiintyvyydessä sadan miljoonan raja meni rikki 1990-luvun puolivälin paikkeilla. Vuonna 2010 diabeetikoita arveltiin olevan 285 miljoonaa, ja 2030-luvulla diabeteksen esiintyvyyslukujen ennakoidaan lähentelevän 600 miljoonaa. Diabetes yleistyy erityisesti kahdessa väkirikkaimmista maista, Kiinassa ja Intiassa, mutta epidemia on maailmanlaajuinen. Myös lapsilla ja nuorilla tyypin 2 diabetes yleistyy (2).

Riskitekijät hyvin tiedossa

Tyypin 2 diabeteksen kaksi tärkeintä riskitekijää ovat ylipaino, erityisesti vartalolle ja vatsaonteloon kertyvä rasva, ja liikunnan puute. Rasvaa kertyy myös sisäelimiin, maksaan, luurankolihaksiin sekä sydämeen ja sen ympärille. Lihavuuden pitkä kesto suurentaa riskiä entisestään.

Ravintotekijöistä vähäinen täysjyväviljavalmisteiden käyttö ja pieni kuidun saanti suurentavat riskiä, kuten myös runsas punaisen lihan ja prosessoidun lihan kulutus. Riskiä suurentavat myös ravinnon suuri energiatiheys, nopeasti sokeristuvat hiilihydraatit ja runsas puhtaan sokerin käyttö erityisesti juomissa. Yhdysvalloissa maissisiirappi, joka sisältää runsaasti hedelmäsokeria eli fruktoosia, on yhdistetty diabetesriskin lisääntymiseen. Myös tupakointi voi suurentaa riskiä, kun taas kohtuullisen runsas kahvin juonti on havainnoivissa väestötutkimuksissa yhdistetty pienentyneeseen riskiin. Alkoholi kohtuullisesti käytettynä voi vähentää riskiä. Veren matala D-vitamiinipitoisuus liittyy suurentuneeseen riskiin. Osin tämä selittyy lihavuuden kautta. D-vitamiinihoitotutkimukset ovat kuitenkin olleet enimmäkseen negatiivisia, eli D-vitamiinilisä ei ole parantanut glukoosiaineenvaihduntaa tutkittavilla, joilla on ollut diabeteksen esiaste (3,4).

Useassa tutkimuksessa on saatu viitteitä siitä, että maitotuotteiden käyttö voisi suojata tyypin 2 diabetekselta. Havainto perustuu myös tiettyjen maitorasvassa vähäisessä määrin esiintyvien rasvahappojen (C15:0, C17:0) määritykseen plasman eri komponenteista (5). Kyseiset rasvahapot eivät ole spesifisiä maidon rasvalle, ja esimerkiksi kalasta saadaan myös samoja rasvahappoja. Rasvaisen kalan sisältämien pitkäketjuisten monityydyttymättömien rasvahappojen (EPA, DHA) on eräissä tutkimuksissa osoitettu liittyvän pienentyneeseen riskiin, mutta tulokset ovat vaihtelevia (3,4).

Sen sijaan esimerkiksi suomalaisissa tutkimuksissa plasman lipidikomponenteista määritetty linolihappo, joka on tärkein n-6-sarjan monityydyttymätön rasvahappo ja jota saadaan kasviöljyistä, on liittynyt pienentyneeseen riskiin. Myristiinihappo ja palmitiinihapon metaboliitti, palmitoiinihappo näyttävät puolestaan lisäävän riskiä (6). Myristiini- ja palmitiinihappo ovat tyypillisiä maidon rasvalle.

Interventiotutkimuksissa kovan rasvan vaihtaminen pehmeämpiin, kasviöljyjen sisältämiin rasvahappoihin on joko parantanut insuliini- ja glukoosiaineenvaihduntaa tai eroja ei ole havaittu (7-9). Diabeetikoiden tai niiden, joilla on diabeteksen esiaste, ei ole perusteltua käyttää runsaasti kovaa rasvaa ja maitorasvaa myöskään siksi, että ne suurentavat veren LDL-kolesterolipitoisuuksia ja voivat myös lisätä matala-asteista tulehdusta verrattuna kasviöljyjen tyydyttymättömiin rasvahappoihin (9-11).

Viime vuosina vähän hiilihydraatteja mutta runsaasti proteiinia sisältävä ruokavalio on ollut erityisen kiinnostuksen kohteena laihduttavana ruokavaliovaihtoehtona. Lopputulema asiaa koskevista tutkimuksista on, että pitkän ajan kuluessa erot erityyppisten laihduttavien ruokavalioiden välillä ovat olemattomia. Sen sijaan tietyt haaraketjuiset ja aromaattiset aminohapot ennustavat diabetesriskin suurentumista, kun niitä esiintyy plasmassa. Yhteys ruokavalioon on kuitenkin epäselvä. On havaintoja siitä, että runsaasti proteiinia sisältävä ruokavalio voi suurentaa diabetesriskiä (12,13).

Tyypin 2 diabetesta pidetään vahvasti perinnöllisenä, mutta toistaiseksi tunnetut geneettiset variaatiot selittävät vain 10–15 % sairaudesta. Jos lähisuvussa on tyypin 2 diabetesta, se suurentaa riskiä sairastua diabetekseen. Myös pieni syntymäpaino ja matala sosioekonominen asema lisäävät riskiä sairastua tautiin.

Elämäntavoilla voitto perimästä?

Tyypin 2 diabeteksen keskeiset häiriöt ovat insuliinin tehottomuus elimistössä (insuliiniresistenssi) ja insuliinin erityksen häiriöt. Ne ovat myös kiinteästi sidoksissa keskenään. On vahva näyttö siitä, että liikunnan lisäämisellä ja laihdutuksella voidaan parantaa insuliiniherkkyyttä jopa kymmenillä prosenteilla lähtötilanteesta (14). Insuliinineritys voi myös osittain korjaantua, mutta tästä tutkimusnäyttö on vähäistä. Pysyvä laihdutus, liikunta ja terveellinen ruokavalio voivat pysäyttää insuliininerityshäiriön vaikeutumisen diabeteksessa ja sen esiasteissa.

Valtaosa tunnetuista tyypin 2 diabetesriskiä suurentavista geenivariaatioista säätelee insuliinin eritystä. Kun insuliiniherkkyys paranee, paine beetasolujen insuliininerityksen piiskaukseen vähenee, eivätkä insuliinia tuottavat beetasolut uuvu.

On vahva näyttö siitä, että elämäntapainterventioiden diabetesta ehkäisevä vaikutus on pysyvä, mikäli intervention aikaansaamat muutokset elämäntavoissa ja elimistössä ovat pysyviä (15,16). Toisin sanoen geneettinen altistus ei yleensä yksistään riitä aiheuttamaan diabetesta, vaan tarvitaan myös sairastumista edesauttavat elämäntavat, joihin liittyy lihominen ja vähäinen liikkuminen. Noin 10–15 prosenttia ihmisistä ei sairastu diabetekseen eikä muihin aineenvaihdunnan häiriöihin yhtä herkästi kuin valtaosa väestöstä. Heillä lienee suotuisa geeniperimä tässä suhteessa.

Kontrolloidut interventiotutkimukset osoittivat ehkäisyn mahdollisuudet

Jo 1980-luvulla alettiin suunnitella kontrolloituja interventiotutkimuksia tyypin 2 diabeteksen ehkäisymahdollisuuksien selvittämiseksi. Ehkäisymahdollisuuksia pidettiin hyvinä, koska väestötutkimusten mukaan ylipaino, vyötärölihavuus ja vähäinen liikunta liittyivät tyypin 2 diabetesriskiin. Huolellisesti tehtyjä ruokavalion laatua koskevia väestötutkimuksia oli vähän, mutta ravintokuidusta ja rasvan laadusta tietoa oli olemassa. Kovaa eläinrasvaa pyrittiin vähentämään jo valtimonkovettumataudin ehkäisyn vuoksi.

Kaikki keskeiset tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä koskevat tutkimukset ovat kohdistuneet henkilöihin, joiden glukoosinsieto on ollut jo heikentynyt. Kiinalainen Da Qing -tutkimus (17) ei ollut samassa mielessä kontrolloitu kuin sitä seuranneet suomalainen Diabetes Prevention (DPS) -tutkimus (18) ja yhdysvaltalainen Diabetes Prevention Program (DPP) -tutkimus (19). Kiinalaisessa tutkimuksessa satunnaistettiin nimittäin keskukset, ei tutkittavia. Viiden ensimmäisen tutkimuksen tulokset on koottu oheiseen taulukkoon.

Kiinalaisessa tutkimuksessa intervention muotoina olivat liikunta, ruokavalio ja molemmat yhdessä. DPS:ssa ja DPP:ssa elämäntapainterventio sisälsi painon pudotuksen, liikunnan lisäämisen ja ruokavaliomuutokset, jotka perustuivat yleisiin suosituksiin terveellisestä ruokavaliosta. Rasvan osuutta pyrittiin vähentämään ja ravintokuidun määrää suurentamaan.

Da Qing -tutkimuksessa diabetesriski aleni verrokkikeskuksiin nähden 33–46 prosenttia, eikä eri interventioryhmien välillä (ruokavalio, liikunta, ruokavalio ja liikunta yhdistettynä) ollut merkitseviä eroja. Ruokavaliotietoja ei ollut yksityiskohtaisesti saatavissa, eikä ruokavalioryhmän ja liikunnan yhdistäminen tuonut lisähyötyä.

Vuonna 2001 julkaistu DPS-tutkimus sai maailmanlaajuista huomiota (18). Se on ensimmäinen kontrolloitu satunnaistettu tutkimus, jossa osoitettiin, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä elämäntapamuutoksin. Riski pieneni 58 prosentilla interventioryhmässä ja oli sitä pienempi, mitä paremmin elämäntapamuutokset onnistuivat. Parhaiten pärjäsi ryhmä, joka vähensi rasvan saantia, mutta lisäsi ravintokuidun saantia. Mitä suurempi diabetesriski oli lähtötilanteessa, sitä parempi oli tulos. Lisäksi korkeampi ikä selitti hyvää tulosta.

DPS:sta on julkaistu yli 80 alkuperäistutkimusta ja niissä on osoitettu, että myös metabolisen oireyhtymän esiintyvyys vähenee elämäntapaintervention avulla. Vuonna 2002 julkaistu DPP-tutkimus osoitti, että diabeteksen ehkäisy toimii eri etnisissä ryhmissä. DPP:ssa oli interventio- ja verrokkiryhmien ohella myös metformiini- ja alkuun myös troglitatsoniryhmä, mutta sen osalta tutkimus keskeytettiin haittavaikutuksien vuoksi (19).

Elämäntapainterventioryhmässä diabetesriski väheni 58 %:lla tutkittavista kuten DPS:ssakin. Metformiiniryhmässä riskin alenema jäi 30 prosenttiin. Myöhemmin sekä japanilaisilla miehillä tehty tutkimus (20) että intialainen diabeteksen ehkäisytutkimus (21) ovat täydentäneet tietämystämme diabeteksen ehkäisyn mahdollisuuksista. Japanilaisessa tutkimuksessa riskin alenema oli peräti 67,4 prosenttia (20), kun se jäi intialaisessa tutkimuksessa vajaaseen 30 prosenttiin (21). Huomattava on, että elämäntapamuutokset hyödyttävät myös normaalipainoisia.

Mielestäni diabeteksen ehkäisytutkimuksia ei yleensä pitäisi meta-analyyseissä yhdistää, siksi heterogeenisiä ne ovat, mutta tuore meta-analyysi toteaa yksiselitteisesti, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä elämäntapamuutoksin (22). Pysyvä painon lasku on tärkeä pitkäaikaisen onnistumisen kannalta, kuten kolmen eurooppalaisen tutkimuksen yhdistetyt tulokset osoittavat (23).

Välimeren ruokavalio terästettynä pähkinöillä ja neitsytoliiviöljyllä näyttää puolittavan diabetesriskin, vaikka paino ei muutu. Tämä vihjaa siihen, että ruokavalion laadulla on merkitystä (24). On myös arvioitu, että säännöllinen liikunta puolittaa diabetesriskin, vaikkei paino laskisikaan.

Pitkäaikaiset tulokset vakuuttavia

Kolmesta tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuksesta on julkaistu myös pitkän ajan seurantatulokset. Vaikka diabeteksen ilmaantuvuus suurenee ajan kuluessa, ero interventio- ja verrokkiryhmien välillä on säilynyt selvänä: kiinalaisessa Da Qing -ehkäisytutkimuksessa (25) ero oli 20 vuoden jälkeen vielä 43 prosenttia, kun se suomalaisessa DPS-tutkimuksessa oli 40 prosentin luokkaa 13 vuoden seurannassa (16). Yhdysvaltalaisessa DPP-tutkimuksessa ero oli 34 prosenttia kymmenen vuoden seurannan jälkeen (26). Tulokset tukevat vahvasti käsitystä, että elämäntapamuutoksin voidaan estää diabeteksen puhkeamista pitkäaikaisesti. Vastaavaa näyttöä ei ole lääkehoidosta. Tuloksen voivat selittää pysyvät elämäntapamuutokset tai niin sanottu aineenvaihdunnallinen muisti (metabolic memory, legacy effect), jonka on ehdotettu selittävän myös tyypin 1 diabeteksen tehostetun hoidon pitkäaikaisia edullisia vaikutuksia.

Diabeteksen ehkäisyohjelmat vievät tutkimustulokset terveydenhuollon arkeen

Pian tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimuksien jälkeen kiinnostus diabeteksen ehkäisyyn lisääntyi valtavasti. Toimivatko tyypin 2 diabeteksen ehkäisykeinot myös terveydenhuollossa? Suomessa käynnistettiin Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEHKO) yhtenä osiona D2D-hanke, jossa selvitettiin tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn toteuttamista perusterveydenhuollossa. Tuloksia on raportoitu useassa osajulkaisussa, mutta päätulokset julkaistiin Diabetes Care -lehdessä vuonna 2011.

Ainoastaan noin kolmasosa korkean sairastumisriskin omaavista osallistui vuoden mittaiseen hoitointerventioon, joka toteutettiin terveydenhuollon normaalin toiminnan osana. Tulokset analysoitiin suhteessa painon laskuun. Mikäli vuoden kohdalla paino oli alentunut vähintään 5 prosenttia, diabetesriski pienentyi peräti 68 %:lla verrattuna niihin, joiden paino ei muuttunut seuranta-aikana. Jo 2,5–4,9 prosentin painonlasku pienensi diabetesriskiä vajaat 30 prosenttia.

D2D-hanke on edelleen suurin julkaistu tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä koskeva tutkimus, joskaan se ei ole kontrolloitu tutkimus (27). Sen tulokset ovat kuitenkin täysin verrattavissa kontrolloitujen tutkimuksien tuloksiin (ks. 22). Onkin hämmästyttävää, miten hitaasti terveydenhuolto on herännyt käytännössä torjumaan tyypin 2 diabetesepidemiaa. Potentiaalia vaikuttavaan ennaltaehkäisyyn on todella olemassa (28).

Suomessa ensi kertaa kymmeniin vuosiin painon nousu väestössä on pysähtynyt ja myös vyötärön ympärysmitta on alkanut kaventua. Emme tiedä tämän muutoksen syitä emmekä sitä, miten se heijastuu tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuuteen maassamme. Silti havaintoa on pidettävä merkityksellisenä. On syytä vielä mainita, että D2D-hankkeessa tapahtui edullisia muutoksia myös muissa sydän- ja verisuonitautien riskitekijöissä painon laskun vuoksi (27).

Näyttö vaikutuksista sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen puuttuu toistaiseksi

On vahva näyttö siitä, että tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä elämäntapamuutoksin ja että elämäntapamuutosten vaikutukset säilyvät pitkään aktiivisen intervention jälkeen. Sen sijaan näyttö siitä, että elämäntapamuutoksin voisimme pienentää kuolleisuutta tai vähentää sairastuvuutta sydän- ja verisuonitauteihin, puuttuu toistaiseksi. DPS-tutkimuksessa interventio- ja hoitoryhmien välillä ei ollut eroa kummassakaan päätetapahtumassa, joskaan pieni ryhmäkoko ei anna mahdollisuutta vetää pitkälle meneviä johtopäätöksiä. Ensimmäisten analyysien mukaan ennuste oli kuitenkin sekä interventio- että verrokkiryhmässä parempi kuin väestössä keskimäärin (29).

Kiinalaisessa Da Qing -tutkimuksessa on osoitettu, että mikrovaskulaaristen komplikaatioiden määrä väheni interventioryhmässä. DPP-tutkimuksen tuloksia pitkäaikaisvaikutuksista odotellaan edelleen. Metformiinin käyttö hankaloittaa DPP:n tulosten tulkintaa.

Predimet-tutkimus on osoittanut, että perinteinen Välimeren ruokavalio, jota on täydennetty neitsytoliiviöljyllä tai pähkinöillä, pienentää diabetesriskiä ja vähentää valtimotautitapahtumia niillä, joilla on suurentunut riski (30).

Ihanteellisen ruokavalion jäljillä

Vakuuttavin näyttö ihanteellisesta ruokavaliosta tulee DPS-tutkimuksesta, jossa ruokavaliota on seurattu toistuvasti. DPS:n ruokavalio perustui suosituksiin terveellisestä ruokavaliosta, ja erityinen paino annettiin rasvan laadulle ja ravintokuidun määrän suurentamiselle lisäämällä kasviksia, marjoja ja hedelmiä sekä täysjyväviljavalmisteita ruokavalioon. Rasvan laadun suhteen muutokset olivat vähäisiä, mutta kuidun saannin lisäys onnistui varsin hyvin.

Välimeren ruokavalio toimii myös hyvin, ja sille on tyypillistä vähäinen kovan rasvan saanti ja runsas oliiviöljyn käyttö. Terveellinen pohjoismainen ruokavalio vähentää Välimeren ruokavalion tavoin myös matala-asteista tulehdusta (ks. 3, 4), millä voi olla merkitystä tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Vähähiilihydraattisten ja runsaasti proteiinia sisältävien ruokavalioiden pitkäaikaistuloksia tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ei ole julkaistu.

Mitä olemme oppineet?

Kontrolloidut tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimukset ovat osoittaneet kiistattomasti, että tauti on ehkäistävissä muuttamalla elämäntapoja, laihduttamalla, liikkumalla vähintään neljä tuntia viikossa ja syömällä terveellisesti. Sen sijaan näyttö siitä, että näin vaikutettaisiin sairastuvuuteen tai kuolleisuuteen, puuttuu lukuun ottamatta välimerentyyppistä ruokavaliota. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on mahdollista myös osana perusterveydenhuollon toimintaa.

Tyypin 2 diabetesepidemia ei ole hallittavissa ilman panostusta sen ehkäisyyn, eikä ehkäisy onnistu ilman poliittisia linjauksia, perusterveydenhuollon vahvistamista ja asenteiden muutosta. Terveydenhuollon kustannusten jatkuvan nousun hillitsemiseksi tarvitaan vahvaa panostusta väestön terveyden edistämiseen.

Professori emeritus
Matti Uusitupa
Kansanterveystiede ja kliininen ravitsemustiede
Lääketieteen laitos
Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus

Artikkeli on julkaistu Diabetes ja lääkäri -lehdessä 3/2015.

Kirjallisuus

1. Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke (D2D). Suom Lääkäril 2006;3:163-8.
2. Diabetes Atlas Sixth Edition Update, International Diabetes Federation, 2014.
3. Ley S, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet 2014;383(9933):1999-2007.
4. Schwab U, Lauritzen L, Tholstrup T, Haldorsson TI ym. Effect of the amount and type of dietary fat on cardiometabolic risk factors and risk of developing type-2 diabetes, cardiovascular disease, and cancer: a systematic review. Food Nutr Res 2014;58:25145.
5. Forouhi NG, Koulman A, Sharp SJ ym. Differences in the prospective association between individual plasma phospholipid saturated fatty acids and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct case-cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:810-818.
6. Mahendran Y, Ågren J, Uusitupa M ym. Association of erythrocyte membrane fatty acids with changes in glycemia and risk of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2014;99:79-85.
7. Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia 2001;44:312-319.
8. Risérus U, Willett WC, Hu FB- Dietary fats and prevention of type 2 diabetes. Prog Lipid Res 2009;48:44-51.
9. Giacco R, Vetrani C, Griffo E, Rivellese AA. Role of diet interventions in diabetic patients: physiological and metabolic changes and reduction in morbidity and mortality. Curr Nutr Rep 2013;2:2174-2180.
10. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-394.
11. Evert AB, Boucher JL, Cypress M ym. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care 2014;37:S120-S143.
12. Rietman A, Schwarz J, Tome D ym. High dietary protein intake, reducing or eliciting insulin resistance. Eur J Clin Nutr 2014;68:973-979.
13. Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-carbohydrate diets and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLOS One 8(1):e5.pone.00550305030 doi:10.1371/journal
14. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care 2014;37:S120-S143.
15. de Mello VD, Lindström J, Eriksson J ym. Insulin secretion and its determinants in the progression of impaired glucose tolerance to type 2 diabetes in impaired glucose-tolerant individuals: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Care 2012;35: 11-217.
16. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG et al. Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013;56:284-293.
17. Pan XR, Hu YH, Wang JX ym. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da 2Qing IGT and diabetes study. Diabetes Care 1997;20: 537-544.
18. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson J ym. Prevention of type 2 diabetes by changing lifestyles among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.
19. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE ym. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes wit lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.
20. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention:a Japanese trial in IGT males. Diabetes es Clin Pract 2005;67:152-162.
21. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S ym. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-297.
22. Schellenberg E, Dryden D, Vandermeer B ym. Lifestyle interventions for patients with and at risk for type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013:157:543-551.
23. Penn L, White M, Lindström J ym. Importance of weight maintenance and risk prediction in the prevention of type 2 diabetes: analysis of European Diabetes Prevention Study RCT. PLOS One 2013; 8 (2) e57143.
24. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N ym. PREDIMED Study Investigators. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2011;34:14-19.
25. Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW ym. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008;371:1783-1789.
26. Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT.10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677-1686. Erratum in: Lancet. 2009;374:2054.
27. Saaristo T. Assessment of risk and prevention of type 2 diabetes in primary health care. Väitöskirja. Universitatis Ouluensis. D1144, Oulu 2011.
28. Uusitupa M, Tuomilehto J, Puska P. Are we really active in the prevention of obesity and type diabetes at the community level? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;21:380-389.
29. Uusitupa M, Peltonen M, Lindström J ym. Ten- year mortality and cardiovascular morbidity in the Finnish Diabetes Prevention Study – Secondary analysis of the randomized trial. PLOS One 4 (5) e5656 DOI:10 1371/journal pone.0005656.
30. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J et al. PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90. Erratum in: N Engl J Med 2014;370:886.